第四届金手指大赛获奖者经验谈肝脏领域

中华外科杂志编辑部．第四届全国普通外科中青年医师手术展演暨“中华外科金手指奖”评比获奖者谈[J]．中华外科杂志，，58（3）：-．

为了给普通外科中青年医师提供展示手术技巧、创新手术操作、交流手术心得的平台，激励更多的优秀青年人才脱颖而出，促进我国普通外科手术技术的不断发展，中华医学会外科学分会、中华外科杂志编辑委员会于年共同举办"第四届全国普通外科中青年医师手术展演"，共有份手术视频参赛，经过初筛、复赛和总决赛，共有肝脏、胰腺、胃肠3个领域的12位中青年医师获得"中华外科金手指奖"。获奖选手的手术理念、技巧和实践经验在各自领域多已颇有声誉，中华外科杂志编辑部特邀请他们对各自参赛视频的技术要点进行介绍，以飨读者，期待以此促进我国普通外科领域获得持续发展，为人民群众健康提供切实保障。

腹腔镜下原位解剖性肝脏7段切除术（鞘外处理法）

张起帆　周杰

｛医院普通外科学肝胆外科｝

解剖学上肝脏7段位于肝右后叶上段，位置深在，且周围有右侧肝周韧带附着，游离度相对较差，无论在开腹还是腹腔镜肝脏切除手术中都属于"困难肝段"，其困难主要体现在采用单纯的腹部切口难以显露目标肝段。目前，日本肝胆外科医师采取胸腹联合切口来解决这个问题，但联合切口创伤较大，与目前外科的损伤控制理念不符；国内学者普遍采用通过腹部切口充分游离肝周韧带、左旋肝脏的方式使肝脏7段暴露在切口下方，但在游离肝周韧带及搬动、旋转肝脏过程中不可避免地挤压肝脏7段的病变，与肿瘤手术治疗的"no-touch"原则相左。因此，原位解剖性肝脏7段切除曾经被认为是不可能完成的。随着腔镜技术的不断发展，借助腹腔镜在困难肝段显露上的优势，国内已有多个中心报告了腹腔镜下原位解剖性肝脏7段切除术，方法不尽相同。现介绍我中心腹腔镜下鞘外处理法原位解剖性肝脏7段切除的方法。

一、原位切除的技巧

目前腹腔镜下原位解剖性右半肝切除、原位解剖性肝右后叶切除在大的肝胆外科中心已成为常规术式，我中心是在原位解剖性肝后叶切除的基础上进一步改进方法、优化流程后完成原位解剖性肝脏7段切除术。患者采用头高脚低、平卧分腿位，右侧背部可适当垫高，同时通过摇床使右侧抬高15°~30°。Trocar分布基本同原位肝后叶切除术：观察孔位于脐水平锁骨中线外侧约2cm，两个主操作孔沿右侧肋缘下分别位于腋中线、腋中线及锁骨中线之间，两个副操作孔沿左侧肋缘下分别位于腹直肌外侧及剑突下（详见手术视频）。布置完观察孔，调整好体位后可以根据探查的具体情况适当调整Trocar的位置。离断肝圆韧带、镰状韧带、左侧冠状韧带，使左肝相对游离，通过将肝圆韧带或固定于肝脏6段肝缘的缝线向左下方牵拉，将肝脏7段以外的肝脏下移、左旋以良好显露断肝平面。

二、鞘外处理法

20世纪60年代右半肝切除起步之时，就有学者提出鞘外处理法。日本学者高崎建教授在GlissoneanPedicleTransectionMethodforHepaticResection中对鞘外横断技术在开腹肝切除中的应用做了系统阐述。近10年来国内学者进一步发展鞘外横断技术并将其应用于腹腔镜肝切除中；利用鞘外处理法阻断预切除肝段的肝蒂，根据肝表面缺血线确定肝表面的预切除线，是解剖性肝切除的常用方法，符合刘允怡院士提出的"以肝段为本的肝切除"理念。我中心亦应用鞘外处理法获得肝脏7段肝表面预切除线。

1．肝脏7、8段间肝表面界限的确定：下降肝门板，采用鞘外处理法游离、悬吊右肝蒂，在右肝蒂进入肝实质方向游离右前肝蒂或右后肝蒂。文献报道，右前肝蒂游离相对容易，可利用"减法原则"游离、悬吊右后肝蒂。阻断右前或右后肝蒂，肝脏表面出现肝右前叶和肝右后叶之间的缺血线，沿缺血线标记肝脏7、8段之间肝表面的界限。

2．肝脏6、7段间肝表面界限的确定。（1）方法1：沿右后肝蒂走行劈开其表面部分肝实质，将相对表浅的发往肝脏6段的Glisson蒂游离、悬吊；牵拉肝脏6段Glisson蒂的悬吊带，显露肝脏7段Glisson蒂的起始部，并判断其往肝实质深处的大致走行；夹闭肝脏6段Glisson蒂，获得肝脏表面的肝脏6、7段间缺血线；（2）方法2：利用方法1直接游离肝脏7段Glisson蒂，适用于肝脏7段单个分支型，在其根部用血管夹阻断或丝线结扎，获得肝脏表面的肝脏6、7段间缺血线；（3）方法3：利用直角钳将长约15cm丝线从右前与右后肝蒂之间自上而下引出，再将另一端从向肝脏6段走行的Glisson蒂后的间隙自上而下引出，间接地完成发往肝脏7段的Glission蒂的套线、悬吊；提拉套线可清楚显露肝脏7段肝蒂根部，通过阻断肝脏6段或肝脏7段，获得肝脏表面的肝脏6、7段间缺血线。如果缺血线位于右三角韧带上方，可适当切开部分右三角韧带。由于我们分别对右前、右后肝蒂的根部进行了套线、悬吊，断肝时可以进行选择性入肝血流阻断，单次阻断时间可以适当延长，有利于循环系统稳定及减少肝脏的缺血再灌注损伤。采用这种方法时，术前应进行三维重建及流域分析，详细了解右前、后叶肝蒂的走行及分支情况，便于术中进行鞘外处理操作；阻断肝脏6段或肝脏7段的Glisson蒂后，观察肝表面的缺血区域，与术前的流域分析情况对比，可以更好地判断术中阻断的目标Glisson蒂是否正确或完整。

三、解剖性断肝方法

断肝之前通过腹腔镜下超声再次检查全肝，明确肝脏7段病灶是否在预切除线范围内、切缘是否满足条件、肝右静脉的走行等。进行解剖性肝脏7段切除时，在肝表面按照标记好的预切除线切开，在肝实质内主要有两个断面：肝脏7、8段间断面参照肝右静脉走行；肝脏6、7段间断面可参照肝脏6、7段间膈面及脏面预切除线的连线，如术前影像学检查显示肝脏6、7段间存在段间静脉，可循段间静脉离断。目前越来越多的文献报道相邻肝段之间存在段间静脉，为主要肝静脉的属支，部分学者认为其是肝段间的解剖学界限，这在临床实践中也得到证实。

肝静脉的显露是解剖性肝段切除的重要标志，幕内雅敏教授认为其是肝切除的精髓。我们的做法是"以点带线，以线带面"，具体如下：在肝脏边缘通过超声检查结合缺血线定位肝段间静脉末梢，沿着末梢离断肝实质显露段间静脉的主干，再循段间静脉主干继续离断肝实质就能显露肝右静脉的主干，这也是我们腔镜下循肝静脉断肝常用的方法。肝实质离断技巧和器械选择有较多文献报道，此处不再赘述。

大道至简，用相对简单的方法解决复杂的问题是我们的理想，也是我们对适宜的患者选择用鞘外处理法进行手术切除的初衷。如何应用鞘外处理法反映了术者对肝脏解剖的认识和理解，其在亚肝段切除中同样有优势。在有条件的中心，利用荧光技术进行解剖性的肝段切除也是很好的选择。

离体肝切除治疗肝泡型棘球蚴病

汤睿　卢倩

｛清华大学医院｝

｛清华大学临床医学院｝

｛医院肝胆胰中心｝

肝泡型棘球蚴病患者肝脏病灶同时累及3支肝静脉、肝后下腔静脉和第一肝门时需进行离体肝切除术。现介绍本中心离体肝切除术治疗肝泡型棘球蚴病的经验技巧。

一、全肝离体

采用"人"形切口以充分显露术区。探查腹腔无肝外病灶。肝棘球蚴病灶体积较大，位于右三肝，左外叶无明确病灶且增生明显。仔细分离病灶与膈肌之间炎症粘连，离断肝周韧带。

1．下腔静脉的处理：全肝离体过程与经典原位肝移植术式相似。由于第二肝门、肝后下腔静脉受侵，需要充分显露肝上下腔静脉。离断汇入肝上下腔静脉的多支膈静脉属支可以使其充分显露，建议游离肝上下腔静脉超过4cm以备后续控制和操作。于尾状叶下缘切开小网膜囊后壁，显露肝下下腔静脉前壁。适当打开Krocher切口，游离胰头十二指肠，以便分离肝下下腔静脉至左肾静脉汇合部上缘。为将肝后下腔静脉与腹膜后组织分离，需离断右侧肾上腺静脉，并彻底离断下腔静脉周围韧带。注意避免撕裂血管引起出血。悬吊肝上、肝下下腔静脉备用。

2．第一肝门区域的处理。（1）胆管：离断胆囊管后分离出肝总管-胆总管，靠近肝脏锐性离断胆管，注意避免过多剥离胆管周围结缔组织影响血运。（2）肝动脉：对左右肝动脉、肝固有动脉、肝总动脉进行脉管化处理。离断胃右动脉有助于充分显露肝固有动脉。在体离断右肝动脉。肝动脉残端予以5-0不可吸收缝线缝扎以避免线结脱落或残端假性动脉瘤形成。（3）门静脉：同样进行脉管化处理，游离至十二指肠上缘水平。悬吊肝动脉、门静脉备用。

3．全肝离体前首先预阻断肝下下腔静脉，确认患者循环稳定后，阻断门静脉、肝动脉、肝上和肝下下腔静脉。靠近肝门锐性离断门静脉，肝固有动脉段锐性离断，紧贴肝脏离断肝上和肝下下腔静脉。全肝离体后进行门静脉-肝下下腔静脉的对端吻合。暂时性门体分流可避免肠道淤血水肿。

二、病灶切除

1．全肝离体后以低温HTK和UW液进行充分灌洗，4℃冰浴保存。

2．自第一肝门处沿病灶分离门静脉主干至左支，紧贴病灶切离至矢状部右缘。门静脉右支开口和发向4段血管壁破损处留待后续处理。肝动脉分离至矢状部左侧越过病灶即可，动脉周围组织适当剥离以便于重建。

3．探查肝左静脉根部，并紧贴病灶离断。

4．肝实质离断选择超声吸引装置、双极电凝。直径≥1mm脉管予以结扎或缝扎，我中心对于肝静脉属支优先选择缝扎。肝实质断面和直径1mm脉管以双极电凝封闭。沿病灶剥离肝实质和受侵犯的脉管结构。4段的Glission蒂离断后残端予以缝扎。第一肝门处于矢状部背侧锐性离断胆管，探查B2、B3的共同开口。继续离断肝实质，侧壁受侵犯的裂静脉在病灶切离过程中暂不处理。沿矢状部-裂静脉-镰状韧带连线完整切离受棘球蚴病累及的右三肝后再处理肝断面的破损脉管结构。

5．缝合封闭裂静脉右缘，自肝左静脉灌洗检查肝断面脉管破损，予以缝扎封闭，自门静脉灌洗再次检查肝断面渗液并进行处理。

三、余肝再植

1．测量肝上下腔静脉直径，肝左静脉开口予以扩大成形后进行肝左静脉-肝上下腔静脉对端吻合，采用4-0不可吸收缝线连续缝合。完成吻合前自门静脉予以4℃乳酸林格液灌洗置换UW液。

2．拆除暂时性门腔分流，门静脉截取适宜长度进行对端吻合，采用6-0不可吸收缝线连续缝合。注意避免血管扭曲、打折。吻合过程中应向管腔内冲洗肝素生理盐水（1支肝素钠注射液+ml生理盐水）。吻合完成后首先开放肝上下腔静脉进行止血，后开放门静脉并再次止血。以60℃温水冲洗肝脏复温。

3．肝动脉截取适宜长度，进行对端吻合，采用8-0不可吸收缝线，吻合过程中同样向管腔内冲洗肝素生理盐水。

4．肝管以5-0可吸收缝线连续对端吻合，注意避免使用能量平台对胆管周围组织进行过多处理，保护血运。

四、术后随访

与活体肝移植相似，术后需严密监测出入肝血流。术后首周每日进行超声检查，并监测肝功能、血常规、凝血功能。

右半肝、全尾状叶切除联合门静脉切除重建治疗胆管细胞型肝癌

王学栋　卢倩

｛清华大学医院｝

｛清华大学临床医学院｝

｛医院肝胆胰中心｝

胆管细胞型肝癌预后较差，手术完全切除仍是公认的唯一能为患者提供长期生存可能的有效治疗方式。门静脉受侵并非手术禁忌证，此时仍应积极切除重建，有助于改善患者预后。淋巴结转移是胆管细胞型肝癌的关键预后因素，应常规行区域淋巴结清扫。本例患者病变位于肝门区附近偏右且侵犯肝门区胆管和门静脉，需按照肝门部胆管癌的切除原则，行右半肝+全尾状叶切除+淋巴结清扫+左侧肝管空肠Roux-en-Y吻合+门静脉切除重建术。现将我们行该手术的相关经验介绍如下。

一、第一肝门解剖及En-bloc切除

正式解剖第一肝门前，我们习惯先行Kocher切口，游离十二指肠降部、水平部及升部，以利于显露和清扫胰头后方的第13组淋巴结。第一肝门解剖时首先自胰腺上缘解剖出肝总动脉，此处有第8组淋巴结，沿肝总动脉向右进行解剖，结扎、切断胃右动脉，依次游离出胃十二指肠动脉、肝固有动脉及肝左、肝中、肝右动脉；离断肝右动脉，注意保护共干的肝中动脉。解剖肝动脉时注意勿夹持动脉内膜，防止术后动脉瘤形成。

于胰腺上缘解剖出胆总管，向足侧进行追踪游离，至胆总管汇入胰腺处切断，胆管切缘常规送术中快速病理，如切缘阳性，为求根治性效果，需加行胰十二指肠切除术。将胆总管断端向头侧牵拉，剪刀向背侧解剖并骨骼化门静脉主干，一直向头侧分离至门静脉左右分叉受肿瘤侵犯处；于左肝动脉后方解剖出门静脉左支，同时解剖并离断发向左尾状叶的门静脉分支，发向右尾状叶的门静脉分支无需过多解剖。

于胰腺上缘离断足侧剩余的肝十二指肠韧带组织，并将包含第8、12、13组淋巴结的韧带组织自左向右经肝门后方掏至右侧（标本侧），预备同标本整块移除（En-bloc切除）。En-bloc切除属于恶性肿瘤切除手术的无瘤技术，即将原发病灶与区域淋巴结做整块切除，术中不应切入肿瘤或与淋巴结之间组织，以免癌细胞污染创面，以最大限度减少肿瘤术中播散。

二、解剖肝短静脉及下腔静脉

游离右侧肝周韧带，缝扎右肾上腺静脉，自足侧向头侧逐支离断右侧肝短静脉，发现肿瘤与下腔静脉部分前壁关系密切，自右侧无法进一步分离，于是转向左侧。游离左侧肝周韧带，打开肝胃韧带，离断Arantius管，自足侧向头侧逐支解剖并离断左侧肝短静脉，自左向右游离尾状叶；发现从左侧亦无法将病变自下腔静脉游离，考虑肿瘤侵犯部分下腔静脉前壁，决定切除部分下腔静脉前壁（图1A），下腔静脉切缘送快速病理，未见癌细胞浸润；此后向头侧可较容易解剖出肝右静脉。

图1　胆管细胞型肝癌患者行右半肝+全尾状叶切除+淋巴结清扫+左侧肝管空肠Roux-en-Y吻合+门静脉切除重建术的术中照片：切除部分下腔静脉前壁（1A）；分别离断门静脉左支和主干，准备移除标本（1B）；肝断面（1C），IVC示下腔静脉，MHV示肝中静脉，PV示门静脉，HA示肝动脉

三、肝实质离断

此时肝脏表面已显现左右半肝缺血线，电刀标记，同时通过术中超声明确肝中静脉的位置及其与肿瘤的关系。我们习惯通过"哈巴狗（bulldog）"血管夹单纯阻断门静脉主干进行肝实质离断，既可有效减少肝断面出血量，又能维持胆管动脉血供，防止缺血再灌注损伤。肝实质离断时，表浅处多使用超声刀，深部肝实质则多使用CUSA，防止损伤血管。肝实质离断过程中注意寻找肝中静脉主干，并循肝中静脉主干进行离断。需要注意的是，当解剖出肝中静脉右侧壁时，应紧贴静脉壁进行分离，不能因害怕损伤静脉壁而刻意远离，否则会导致肝切除平面向右偏移。沿肝中静脉壁自足侧向头侧逐支离断发向右侧的肝中静脉属支，肝静脉壁表面的筛孔可用5-0不可吸收缝线进行缝闭，全程显露肝中静脉。

肝实质离断至肝中静脉深部水平时，需于肝中静脉后方拐向左侧朝向Arantius管方向行肝实质离断。于门静脉矢状部右侧解剖并离断左肝管，切缘送快速病理，未见癌细胞浸润。此时可安置肝后悬吊带，以引导肝实质离断方向。我们习惯将8F尿管自肝右静脉左侧腔静脉窝置入，经左尾状叶前方，向足侧于左右肝蒂之间穿出，沿该悬吊带方向进行肝实质离断，即可完整离断右半肝和全尾状叶。直线切割闭合器（白色钉舱）离断肝右静脉。

整个肝实质离断过程中，可抬高患者头侧并嘱麻醉医师降低中心静脉压至5cmH2O（1cmH2O=0.kPa）以下，理想状态下术者可清楚看到肝中静脉壁的筛孔而并无明显出血。

四、门静脉切除重建

此时标本仅通过门静脉与肝脏相连，于门静脉分叉受肿瘤侵犯处头侧和足侧分别离断门静脉左支和主干（图1B），整体移除标本。5-0不可吸收缝线双针行门静脉左支与主干端端吻合，前后壁均为连续缝合，针距、边距各1mm，打结时可预留生长因子。门静脉重建可选择在切肝前或切肝后进行，建议在切肝后进行，这样有更大的操作空间进行吻合和调整门静脉断端的长度和角度；尤其对于门静脉左支重建，吻合时尤需注意勿使门静脉过长或成角，否则术后会发生门静脉血栓或狭窄（图1C）。

五、肝管空肠Roux-en-Y吻合

肝管空肠吻合时强调必须行黏膜对黏膜吻合，否则会导致近期或远期吻合口狭窄，我们习惯使用4-0或5-0可吸收缝线，多行前、后壁单层连续吻合；如肝管开口较小或肝管断端位置较深，可行降落伞式单层间断吻合。吻合完成后我们习惯将空肠盲襻缝合固定于肝圆韧带或肝门板组织，以减轻胆肠吻合口张力，避免术后发生胆瘘或吻合口狭窄。

结束手术前，应缝合固定镰状韧带于腹壁以避免肝脏转位，关腹前应再次行术中超声明确门静脉吻合口血流通畅。

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