头条高血压患者行肠梗阻手术的麻醉管理
2016-12-25 来源：不详 浏览次数：次本文作医院麻醉科范国海，首都医科医院麻醉科卿恩明，本文已发表在《麻醉学大查房》年第6期上。
1.病例摘要
患者男，7岁，75kg，因“腹痛、腹胀伴恶心呕吐1d”来我院就诊，以肠梗阻收入院。
患者入院前腹痛、腹胀伴恶心呕吐，无呕血、黑便。在附近卫生所诊断为急性肠炎，给予输液治疗，因治疗无效转至我院。
既往史：患者3年前曾在外院因阑尾炎接受阑尾切除术；有高血压病史30余年，自行间断服药控制血压（未规律服药，曾服用复方利血平氨苯喋啶片、美托洛尔、硝苯地平等），未住院接受系统降压治疗，活动后偶有胸闷，休息后能自行缓解。否认糖尿病病史。
体格检查：体温（T）36.7℃，脉搏（P）次/min，呼吸频率（RR）18次/min，血压（BP）10/mmHg（1mmHg=0.kPa）。患者神志清楚，精神差。胸部听诊：双肺未闻及明显干湿啰音，有少量痰鸣音；心前区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，有明显压痛，腹部听诊有气过水声。
实验室检查：血常规：红细胞（RBC）4.1×/L，血红蛋白（Hb）14g/L，白细胞（WBC）13×/L，血细胞比容（Hct）48%，血小板（PLT）×/L。血气分析：动脉血氧分压（PaO）83mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO）4mmHg，酸碱度（pH）7.8，碱剩余（BE）-5mmol/L，K+3.mmol/L。快速血糖仪检测末梢血糖：11.1mmol/L。凝血功能检查基本正常。
其他检查：心电图（ECG）检查示：窦性心律，偶发室性期前收缩，ST-T段无改变。胸部X线摄影检查示：肺纹理增粗，心影扩大。腹部X线摄影检查示：肠管扩张。
诊断：完全性肠梗阻；高血压：Ⅲ级期；糖尿病？
入院后立即给予胃肠减压，输液抗感染治疗。完善术前准备后急诊行“剖腹探查术”。
.麻醉管理
.1术前评估
.1.1实际麻醉术前评估
患者高龄，各器官功能均有所下降；由于为急诊手术，对病情了解不够全面；在非心脏手术的风险分级中，高血压属于中危风险因素；同时患者的高血压长期未得到有效控制，各重要器官容易受损，因此应对各器官功能进行全面评估。
患者活动后有心慌气短，表明心脏功能衰竭，并伴有代偿功能不全；肠梗阻时可能有大量渗出液，加之高血压患者可能存在血容量减少，因此其对低血容量的代偿能力降低。患者血糖水平较高，但否认糖尿病病史，增加了麻醉的潜在风险。应尽可能进行各种检查：如进行超声心动图检查，以了解患者心脏内部结构情况；进行眼底检查，间接评估患者脑血管病变的情况；此外还应进行尿常规及生化检查。
.1.术前评估分析
.1..1高血压风险评估
高血压的分级诊断标准
正常血压：收缩压10mmHg，舒张压80mmHg；正常血压高值：收缩压10~mmHg，舒张压80~89mmHg；高血压：收缩压≥mmHg或舒张压≥90mmHg。
Ⅰ级高血压（轻度）：收缩压~mmHg或舒张压90~99mmHg。
Ⅱ级高血压（中度）：收缩压~mmHg或舒张压~mmHg。
Ⅲ级高血压（重度）：收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg。
单纯收缩期高血压：收缩压≥mmHg且舒张压90mmHg。
高血压分期标准
根据世界卫生组织（WHO）分期方法，高血压可分为3期：
1期：无心、脑、肾等器质性损害。期：高血压合并下列3项之一者：①心电图（ECG）检查示左心室肥厚、劳损，或者X线摄影检查及超声心动图检查示左心室扩大；②视网膜动脉普遍或局限性狭窄；③蛋白尿或血肌酐水平轻度增高。3期：高血压合并下列4项之一者：①左心衰竭；②肾功能衰竭（伴有代谢性酸中毒）；③颅内出血；④视网膜出血、渗出，伴有或不伴有视神经盘水肿。
高血压患者心血管危险分级标准
高血压患者心血管危险分级标准见表1。
高血压的危险因素
高血压的危险因素包括：吸烟；血清胆固醇0mg/dL；糖尿病；年龄：男性55岁，女性65岁；早发性心血管疾病家族史（发病年龄：女性65岁，男性55岁）。
靶器官损害
左心室肥厚（ECG或超声心动图检查）；蛋白尿和（或）血肌酐水平轻度升高（1.~.0mg/dL）；超声心动图或X线摄影检查证实有动脉粥样斑块（颈动脉、髂动脉、股动脉或主动脉）形成；视网膜动脉局限性或广泛狭窄。
并发症
心脏疾病如心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建术后、心力衰竭；脑血管疾病如脑出血、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作；肾脏疾病如糖尿病肾病、血肌酐水平升高（.0mg/dL）；血管疾病如主动脉夹层动脉瘤、周围动脉疾病）；严重高血压性视网膜病变，如出血或渗出、视神经盘水肿。
.1..非心脏手术的风险分级
.1..3术前降压药物使用情况的评估
关于术前是否应停用降压药物，一直存有争议。接受利血平降压治疗的患者，麻醉期间容易出现严重低血压和心率减慢，一般建议停药1周，以提高手术安全性。然而，有些学者认为，对于急诊手术患者而言，长期服用利血平只是增加麻醉风险的因素，而不是手术禁忌证[3]。
大量研究资料表明，麻醉对循环的影响由很多因素导致，术前应用降压药物只是其中之一，因此，目前大多数学者主张应持续给予降压药物至手术当天，将血压控制在适当的范围内。针对不同的降压药物，应根据其药理学特点，选用适宜剂量。大量资料表明，围术期应用β-受体阻滞剂，有助于降低心血管并发症的发生率。
.1.3术中可能存在的风险
.术中管理
..1实际麻醉术中管理
..1.1术前用药
高血压患者容易紧张和激动，加之患者本身疾病的影响，术前血压易升高，因此麻醉前用药既要达到充分镇静，防止血压急剧升高，又要以不抑制心血管和呼吸功能为原则。入手术室之前，在病房给予患者肌注吗啡10mg、东莨菪碱0.3mg，以达到镇痛、镇静的目的，防止患者入手术室后血压急剧上升。
..1.麻醉选择
行剖腹探查术可以选择椎管内麻醉和全身麻醉。应用椎管内麻醉时，所需麻醉平面较高，同时可能尚难完全消除牵拉痛，并且椎管内麻醉平面高对循环影响较大。因此对于本例患者，麻醉方式选择硬膜外麻醉复合气管内插管静脉全身麻醉，以便维持术中循环稳定。椎管内麻醉便于术后镇痛。
..1.3麻醉前准备
在患者入手术室后，立即给予面罩吸氧，在局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管测压，连接监护仪进行监测，同时进行心电图和脉搏血氧饱和度监测。本例患者入手术室时BP00/mmHg，立即使用微量泵静脉给予硝酸甘油0.1~0.μg·kg-1·h-1控制血压，经外周静脉输入mL晶体液匀速扩容。待患者血压降至/85mmHg后，嘱其取右侧卧位，常规消毒铺巾，于T10~T11椎间隙行硬膜外穿刺，向头侧置管3~4cm，完成后首先给予1%利多卡因5mL，作为试验量，在出现麻醉平面后施行全身麻醉。
..1.4麻醉诱导和维持
麻醉诱导
肠梗阻患者有发生呕吐、误吸的风险，应按照患者处于饱胃状态进行处理，以确保安全。本例患者同时合并高血压，应尽可能降低插管所致应激反应引起的风险，故采取分次小剂量给药进行麻醉诱导。首先静脉给予咪达唑仑mg、舒芬太尼10μg，待咽喉部表面充分麻醉后，再次给予舒芬太尼10μg、依托咪酯5mg、艾司洛尔40mg。在保留患者微弱自主呼吸的情况下，经口插入喉镜，置入7.5号气管导管，确定导管位置无误后，给予罗库溴铵70mg，连接麻醉呼吸机进行机械通气。随后行右侧颈内静脉穿刺，置入双腔中心静脉导管，作为监测中心静脉压和静脉输液的通路。放置胃管，引流减压。
麻醉维持
术中椎管内恒速注入0.%甲磺酸罗哌卡因5mL/h，静脉持续输注丙泊酚00mg/h+顺阿曲库铵5mg/h+瑞芬太尼0.3μg·kg-1·h-1辅助麻醉。采用容量控制通气模式，潮气量（VT）8mL/kg，呼吸频率（RR）1次/min，呼气末二氧化碳分压（PETCO）维持在30~40mmHg之间，根据血气分析结果，维持水电解质平衡，中心静脉压维持在7~9mmHg。术中根据手术刺激强度来调节麻醉深度。关腹后停用丙泊酚及肌肉松弛药，继续应用瑞芬太尼至手术结束。考虑到瑞芬太尼代谢快、半衰期短，停药前一次性静脉注射舒芬太尼10μg。在手术结束时，将硬膜外导管连接至镇痛泵（内盛0.15%罗哌卡因00mL+舒芬太尼0μg），镇痛泵输注速度为4mL/h，患者自控镇痛（PCA）1mL/次，镇痛泵锁定时间为15min。本例患者术后镇痛效果良好。
..1.5术中事件及管理
麻醉诱导气管内插管后，血压上升，但未超过入室时血压水平，未予处理，约5min后自行恢复至正常范围。打开腹腔后血压开始下降，立即减少硝酸甘油用量，静脉推注麻黄碱10mg，血压由90/60mmHg恢复至/80mmHg。术中根据手术操作刺激程度调节麻醉深度，未出现其他特殊事件。
..术中麻醉管理分析
...1麻醉前高血压的处理
...合理的麻醉诱导
...3高血压患者术中监测
..3术中麻醉管理实践总结
..3.1麻醉诱导
..3.高血压的预防与处理
..3.3低血压的预防与处理
.3术后管理
.3.1实际术后管理与术后可能事件分析
.3.1.1实际术后管理
.3.1.术后可能事件分析
.3.术后管理分析
.3.3本例患者术后管理实践总结
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