术后辅助放疗范围设计腹腔淋巴结引流区
2019-2-25 来源：不详 浏览次数：次纵膈下段淋巴结及胃左淋巴结区的预防性照射，在食管癌R0切除的患者中，还是存在较多争议。
当前的靶区勾画是主要基于发现腹腔淋巴结转移模式，有许多研究均已证明，中下段，特别是下段食管癌的腹腔淋巴结转移率很高。庞作良等研究提示腹腔淋巴结转移率从高到低依次为胃小弯侧、胃左动脉旁、贲门旁，转移率都在20％以上，而肝总动脉旁、腹腔动脉旁、肝十二指肠韧带内转移率相对较低，为10％左右。Cai等年报道的文献提示胸下段食管癌腹腔转移为36.2%，明显高于胸中、上段的转移率。胸下段食管癌的靶区范围应包括上腹部淋巴结，靶区范围主要为贲门旁、胃左、腹腔干等淋巴结引流区。
但是术中食管癌腹腔淋巴结的高转移率，与术后淋巴结的高危复发区域，是否是一致的？
近年来也有不少针对术后腹腔淋巴结复发规律的文章，Lee等年报道38%胸中段食管癌患者仍有腹腔淋巴结的复发，而胸下段食管癌腹部淋巴结复发率高达69%。戴明明等年报道胸中上段的锁骨上区淋巴结复发率显著高于胸下段食管癌，胸下段患者的腹腔淋巴结复发率显著高于胸中、上段患者且Ⅲ期患者腹腔淋巴结复发率显著高于Ⅰ、Ⅱ期。祝淑钗、沈文斌等年文章提示胸上段N1期中腹腔淋巴复发率高于N0期(P0.05)，胸下段N1期食管癌患者中腹腔淋巴结复发率高于N0期(P0.05)，胸下段癌患者的T3-4期患者的腹腔淋巴结复发率与T1-2期相比，差异亦有统计学意义(P0.05)；以上这些复发规律的文献建议食管癌术后预防性照射范围应参考食管癌发病部位及分期，下段食管癌，局部高危因素（N1或T3-4），有腹腔预防性放疗的需要。
针对具体的复发区域，Bhansali等年文章提示手术时淋巴结清扫较彻底的部位如食管旁、后下纵隔、贲门旁、胃左区，术后该区域淋巴结复发几率较低，而清扫困难的区域如双锁上、颈段食管旁，术后淋巴结复发几率相对较高。刘俊、田野等年文章提示：对于左胸路径患者而言，无论原发灶位置，复发淋巴结90%位于双锁骨上，上中纵膈。考虑不需行下纵膈及胃左淋巴结放疗。分析原因，认为由于手术时下纵膈及腹腔淋巴结相对易于清扫，所以术后这些部位局部复发较少。
但目前术后预防性放疗在控制腹腔淋巴结方面的疗效到底如何呢？许多研究显示R0术后预防性腹腔放疗，似乎未能有效降低腹腔淋巴结转移率。肖泽芬年文章提示术后预防性放疗可降低纵膈、锁骨上淋巴结转移率和吻合口的复发率(P0.05)，但未能降低腹腔淋巴结转移率(P=0.)。孙荣刚等年文章提示中下段的肿瘤选择性的甩掉腹腔的预防照射后生存率并未降低。陆进成等年文章也录得相似结论，从而提示是否上胸段，中胸段或中上胸段食管癌，胃左没有必要照射？
以上的文献，给了我们以下思考：腹腔淋巴结是食管癌的高危淋巴结转移区，但是胃左及贲门等传统的预防照射区，是否是高危复发区域？传统的预防性照射能否起到真正的预防复发作用？我们是否应该根据患者的复发模式进行靶区调整？
年-年，医院陈俊强团队针对这一问题做了一项例患者的回顾性分析，结果例中术后腹腔淋巴结转移例,总转移率为9.3%，食管胸上、中、下段腹腔淋巴结转移率分别为2.3%、7.8%、26.6%(P=0.),各段间不同,提示病变位置越低术后腹腔淋巴结转移率越高；术后病理为T1+T2、T3+T4期的分别为8.7%、9.5%(P=0.),术后病理淋巴结转移为0-2、≥3个的分别为4.8%、20.1%(P=0.)（详见表1）。
表1：食管癌腹腔淋巴结转移亚组比较
腹腔淋巴结转移率从高到低依次为腹主动脉旁的16a2(主动脉裂孔淋巴结)、16a1(腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动脉周围淋巴结)、腹腔干(9)、胰头后(13)及肝总动脉(8)，转移率分别为64.9%、41.2%、37.8%、32.4%、20.9%，其总转移率为91.9%，可以说囊括了主要的复发区域，而术前常见淋巴结转移部位如贲门旁及胃左动脉旁,术后未发现该区域转移（详见表3，图1）。
表3复发淋巴结分组
这一现象的原因分析，可能为贲门旁及胃左区域淋巴结手术暴露好,淋巴结清扫较为彻底,而腹腔干、腹膜后、胰腺后区域解剖位置特殊或毗邻大血管,术中难以将淋巴结清扫彻底或未予清扫,导致术后腹腔淋巴结转移成为主要部位,是术后辅助放疗靶区。
回顾还分析了患者的疗效，研究提示术后有无辅助放疗或放化疗,术后腹腔淋巴结转移率无明显差异(P0.05)，既往大野放疗，包入胃左淋巴结，临床研究提示术后放疗与单纯手术比较,其术后腹腔淋巴结转移率均无明显降低(P0.05)。探讨放疗疗效不明显的原因，是否是放疗靶区未包括术后易发生转移腹膜后淋巴结引流区。文中还对具体的靶区位置做了建议（图2）。
图1：术后高危复发区域
图2：建议术后腹腔辅助放疗靶区
所以，研究提示：对于胸下段，淋巴结阳性大于3个，腹腔淋巴结阳性可以考虑预防性放疗，靶区包括：腹主动脉旁的16a2和16a1、腹腔干、胰头后以及肝总动脉淋巴结，放疗方法尽量选用3DRT，减少胃肠道反应。
以上图表均引用自本文推送所提及的文献，仅仅用于文献解读，不作他用。
本文所提及的主要文献可检索
1.Chen,Junqiangetal.“Patternsandratesofabdominallymphaticmetastasisfollowingesophagealcarcinoma”PloSonevol.12,10e.10Oct.,doi:10./journal.pone..
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