穆如清风middot第2期PED微

专栏主编

穆士卿

穆士卿，男，医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。

北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。

作者：廖磊*刘健宋立刚穆士卿

单位：首都医科医院神经介入中心

*医院

病情简介

患者，女性，53岁，既往体健。主因“发现颅内动脉瘤超过1个月”入院。

?现病史:1个月前，患者经头部CT检查发现左侧额叶高密度影。患者无头痛、头晕等不适，无视物模糊，无肢体活动障碍等。为进一步明确疾病，患者行头部MRA检查，发现左侧颈内动脉C6段蒂状动脉瘤。

?体格检查：BP/82mmHg，心肺腹未见明显异常。

?神经系统查体：神清，语利，视力、视野、眼底检查均未见明显异常，颅神经未见异常，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激症阴性。

?化验结果：血常规、尿常规、凝血指标、肝功能、肾功能、血脂、血糖、垂体激素及甲状腺激素均未见明显异常。

术前影像学检查

头CT示左额叶高密度影（图1）。

图1

头部磁共振平扫示左额叶T2异常信号（图2）。

图2

头部MRA示左侧颈内动脉眼动脉段蒂状巨大动脉瘤（图3～4）。

图3

图4

术前诊断

?左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤

术前药物准备

?阿司匹林肠溶片mg,qd（7d）

?氯吡格雷75mg,qd（7d）

术前讨论

?患者情况：患者经头颅MRA检查，明确诊断左侧颈内动脉C6段蒂状动脉瘤，存在随时破裂风险，具有手术指征。

?治疗策略：弹簧圈栓塞+密网支架置入术。

?相关风险：术中及术后动脉瘤破裂出血、二次复发可能、支架打开不良、载瘤动脉狭窄或闭塞、支架术后急性或亚急性血栓形成。

治疗过程简述

1.全身麻醉下右侧股动脉置入8F鞘，左侧股动脉置入5F鞘。全脑血管造影及左侧颈内动脉三维血管重建显示：左侧眼动脉段多发动脉瘤，巨大动脉瘤呈蒂状，大小约21×11mm，瘤顶指向上；近心端有一较小动脉瘤，大小约3×4mm（图5）。

图5

2.将6F长鞘经右侧股动脉鞘置于左侧颈总动脉段，6FNavien置于左侧颈内动脉，调整至合适的工作角度后，在路径图引导下由Synchro(0.,cm)微导丝携Marksman支架导管超选进入左侧大脑中动脉远端，撤出导丝，并接高压盐水持续滴注备用。再由左侧动脉鞘置入5F导引导管至左侧颈内动脉，Synchro(0.,cm)微导丝携Echelon-10微导管超选进入左侧颈内动脉大动脉瘤中。在多个投射角度辅助下，将一枚3.5mm×16mm的Pipeline支架缓慢释放，完全覆盖瘤颈（图6）。

图6

3.DyneCT显示支架贴壁性良好（图7）。

图7

4.自Echelon-10微导管依次填入数枚弹簧圈，达到致密填塞。之后撤出各级导管，顺利结束手术。术后造影显示巨大动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉通畅（图8）。

图8

讨论

1.本例颈内动脉眼动脉段动脉瘤因体积较大、瘤壁较薄，且瘤顶指向上方，随时有破裂出血风险。既往经验提示，如果单纯放置PED支架，术后可能有因瘤体内张力过高而导致动脉瘤破裂出血的风险，故给予致密栓塞。

2.蒂状动脉瘤向上方生长，有压迫视神经及垂体的可能，进而引起视力障碍或内分泌功能紊乱。故术前宜检查视力、视野及患者垂体激素水平。

3.颅内多发动脉瘤血流导向装置植入能同时治愈多个动脉瘤，是很好的治疗方式。PED植入后可见小动脉瘤腔内造影剂滞留明显。

4.根据经验，术后应用激素，抗血小板及抗凝治疗。

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