医事案例研究肝移植合并脾动脉瘤案例分

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医事案例研究栏目年第八期

案例来源：当事人提供（为保护当事人隐私，隐去当事人真实姓名、案号等信息）。

阅读提示：肝移植合并脾动脉瘤时，手术方案该如何选择？

基本案情

年10月25日，患者因“肝炎肝硬化失代偿期”医院肝胆外科，进行肝移植术前评估检查。年10月28日CTA示：脾动脉近端见囊带状突起，颈约7.7mm，高约5.3mm，脾门区脾动脉迂曲扩张并多发动脉瘤形成。医院经评估认为可以行肝移植术，患者于年11月1日办理出院手续，等待肝源。出院记录未下“脾动脉瘤”诊断。

年12月1日医院来电，称已有O型肝源，可以入院进行移植。患者于当日再次入院并于年12月2日，在全麻下行肝移植术，医院在术中未对脾动脉瘤进行干预，术后亦未对脾动脉瘤进行任何检测。

年12月12日（肝移植术后第10日）9时26分，患者下床入卫生间小便后突然出现四肢发软，意识丧失，晕倒在地。医院给予快速扩容、去甲肾上腺素、阿托品等升压强心治疗，血压仍进行性下降。10时00分，腹腔穿刺抽出暗红色不凝血。11时20分，推出病房行动脉穿刺造影术。11时50分手术开始，患者心率进行性下降、血压测不到，大动脉搏动消失，瞳孔对光反射消失，给予药物及心脏按压等抢救措施，患者于年12月12日12时50分出现呼吸循环衰竭死亡。

律师简要评析

本案笔者代理的是患者家属这一方。根据患者家属提供的资料及陈述，患者死亡后，医院对病历进行了修改，主要表现在后补了术前讨论记录，以及对部分病程记录进行了调整。对这一情节笔者暂不发表意见，本文仅就肝移植手术合并脾动脉瘤的情况下，医院手术方案的选择是否合理，以及术后的治疗、抢救是否及时进行分析。

本案中，患者因“肝硬化失代偿期”行肝移植术。共两次入院，第一次入院主要是完善各项检查，为肝移植做准备。在此期间，经行CTA检查示：脾动脉近端、脾门区多发动脉瘤形成，但医院表示无需处理，对脾动脉瘤未做任何干预。第二次入院，医院未对脾动脉瘤进行检测，甚至完全忽略这一潜在风险之存在，以至于在患者出现低血容量性休克，心率下降，瞳孔散大时，仍不知原因何在，耽误了抢救时机。

医院在术前讨论记录和死亡病例讨论记录中，医院认为暂不予处理脾动脉瘤的原因，其一，脾动脉瘤体积小；其二，术前处理可能发生脾梗死等副损伤；其三，术前治疗脾动脉瘤有导致血管副损伤如肝动脉损伤可能，影响肝移植术中肝动脉吻合。

经查阅相关文献，对于脾动脉瘤的手术治疗，目前国内外尚未形成一套标准的治疗方法。小的真性脾动脉瘤的增大比较缓慢,很少出现大出血，Mattar倾向于将手术标准定在直径3cm，Abbas倾向于将手术标准定在直径2cm。但无证据支持在2～3cm之间与3cm的动脉瘤的病情发展有何差别，一般建议当瘤体2cm时应行手术治疗。

那么患者脾动脉瘤的体积大小如何呢？年10月28日肝动脉、门静脉CTA示：脾动脉近端见囊带状突起，颈约7.7mm，高约5.3mm，脾门区脾动脉迂曲扩张并多发动脉瘤形成。根据该检查结果可知，患者脾动脉共有两处动脉瘤，一处位于脾动脉近端，瘤体2cm，一处位于脾门区，脾门区瘤体大小未报告。

而最终发生脾动脉瘤破裂的地方恰恰是脾门区的瘤体。医院年12月12日的造影手术记录记载：“腹主动脉连接高压注射器造影，脾动脉近端瘤样扩张，远端未显影，结合既往CTA考虑脾动脉瘤破裂出血。”虽然手术记录未明确脾动脉瘤破裂的位置，到底是近端瘤体破裂，还是脾门区瘤体破裂，但“脾动脉近端瘤样扩张”说明脾动脉近端瘤体处于充盈状态，并未破裂，而发生破裂的恰恰是“未显影”的脾门区脾动脉瘤，而医院对脾门区脾动脉瘤的大小、形态、真性还是假性？显然一概不知！

医院做出“脾动脉体积小，暂不予处理”判断的前提是不明确的，医院的手术方案仅仅是以脾动脉近端的瘤体大小作为判断依据，而对于脾门区动脉瘤未予考虑，显然存在过错。

除以瘤体大小作为判断脾动脉瘤是否应当手术干预的依据以外，研究资料显示，妊娠和肝移植后有较高的破裂出血和病死率，因此对脾动脉瘤进行手术治疗的适应证还应当包括有可能妊娠或行肝移植手术的患者。对于肝移植的患者来讲，随着肝移植肝动脉、门静脉灌注不足，压力下降，导致脾动脉处于高灌注状态，从而会加大脾动脉瘤破裂的风险，因此，必须在移植时结扎脾动脉瘤。医院认为处理脾动脉瘤可能导致脾梗死或肝动脉损伤的判断有其合理性，但与脾动脉破裂威胁患者生命相比，孰轻孰重，不辩自知。

医院在术后对患者脾动脉瘤的重视程度是远远不够的，或者说是完全没有考虑的。根据患者家属提供的资料及陈述，术后每天医生都会到床边给患者做彩超，但从来都只是对肝脏进行检查，从未对脾动脉瘤进行过任何检测。经笔者对患者病历进行了详细阅读，也印证了患者家属这一说法，在患者第二次住院期间，除患者死亡当日即年12月12日脾动脉血管造影以外，医院完全忽略脾动脉瘤这一危险因素之存在。

除手术方案选择上的过错外，医院对患者的抢救不得力，存在过错。在患者9时26分发生失血性休克以后，医院一直无法确诊晕倒原因，至10点多看到患者腹部隆起，进行腹腔穿刺抽出暗红色不凝血，才怀疑是腹部动脉血管出血，并进行输血。患者家属听医生交流由于介入手术室没有空位，患者直到11时40分（病历记载11时20分）才推出病房。11时50分进入手术室，12时20分左右，医生出手术室告知家属，患者晕倒原因是脾动脉血管瘤破裂出血，患者已经无生命体征，放弃抢救。

因本案尚未进行医疗过错鉴定及法庭辩论，更多的细节无法在此一一披露，本文的一些判断是笔者仅就病历所反映情况的分析，错误或疏漏之处请各位同仁斧正。

（全文完）

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