左侧大脑中动脉支架治疗术后穿支闭塞1

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临床及影像资料

患者男，51岁，主因“反复发作性右侧肢体无力2周”入院。既往有高血压病史。

查体：肥胖体型；神志清，对答切题，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各向运动无受限，两侧额纹、鼻唇沟对称，示齿无歪斜，四肢肌力V级，肌张力适中，双侧肢体腱反射对称存在，四肢深浅感觉正常。NIHSS评分0分。

入院后治疗上予以阿司匹林片（mg/d）联合氯吡格雷片（75mg/d）双联抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片（20mg/d）稳定斑块等处理。

08-22门诊头颅MR示两侧额顶叶皮层下及半卵圆中心缺血性改变（图1与图2）。

08-22门诊颈部CTA：右颈内动脉C6、C7段钙化斑块形成，伴管腔狭窄（图3）。

病情变化

08-29患者在院期间晨起突发言语不能，伴右侧肢体无力，持续约5分钟后自行缓解。神经系统查体（-）；NIHSS评分0分。

08-29DSA示左侧大脑中动脉M1段重度狭窄（图4与图5）。

08-29头颅CT灌注显示左侧大脑半球灌注轻度下降（图6与图7）。

诊断

短暂性脑缺血发作左侧大脑中动脉M1段重度狭窄动脉粥样硬化性

术前讨论

手术指征：患者反复TIA发作，入院后正规治疗期间仍有发作，DSA提示左侧大脑中动脉狭窄为责任血管；虽左侧MCA区域仅表现为轻度低灌，但临床症状反复，存有介入治疗指征。

治疗策略：拟予以球囊预扩张左侧大脑中动脉重度狭窄段，再植入自膨式支架。

相关风险：左侧大脑中动脉重度狭窄介入治疗，存有继发穿支闭塞，动脉夹层、破裂，支架内血栓形成，高灌注等风险。

治疗过程

患者在气管插管全身麻醉下，采用改良Seldinger技术行右侧股动脉穿刺成功，置入8F动脉鞘。肝素u入壶，沿鞘送入6F导引导管和泥鳅导丝(0."cm)后接加压冲洗液同轴送入。在路径图引导下，将导引导管先端置于左侧颈内动脉C1段远端。再此造影确认左侧大脑中动脉重度狭窄，狭窄率约70%，狭窄长度约6mm(图8)。沿导引导管送入Echelon-10微导管和synchro-2微导丝(0."cm)组套，路径图下将微导丝小心通左侧大脑中动脉M1段狭窄部，导丝先端置于大脑中动脉M2段远端(图9)。撤除微导丝，更换为Transend微导丝(0."cm)，撤出微导管。沿微导丝送入Medtronic球囊(2.0×12mm)至狭窄部准确对位(图10)，以5atm压力逐渐扩张球囊1次，可见球囊顺势张开(图11)，造影显示左侧大脑中动脉M1段狭窄程度较前改善，撤出Medtronic球囊。沿微导丝送入Wingspan自膨式支架(3.0×15mm)，准确对位后成功释放(图12)。多角度造影提示支架贴壁良好，残余狭窄率30%，无急性血管闭塞征象，前向血流3级(图13)。患者病情平稳，结束手术。

术后病情变化

支架植入8小时后患者出现口齿含糊，右侧肢体活动障碍。神经系统查体：神志清，失语，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球稍向右侧凝视，双侧鼻唇沟对称，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。NIHSS评分14分。

支架术后症状加重的病因：

1.支架内血栓形成？2.穿支闭塞？3.继发出血改变？

床边急查TCD提示左侧大脑中动脉支架内血流通畅；急诊MRI示左侧侧脑室旁弥散高信号，考虑急性脑梗死（图12）；左侧大脑中动脉血流空影存在（图13）。

结论：考虑左侧大脑中动脉豆纹动脉闭塞

讨论

此病例为左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，虽头颅CT灌注示相应责任区域灌注轻度下降，但患者经正规抗血小板聚集、他汀稳定斑块等处理后症状仍反复发作，予以介入干预。患者手术结束麻醉苏醒后神经系统查体无新增阳性体征。支架植入术后8小时患者症状加重，结合复查的TCD及MRI，考虑左侧大脑中动脉豆纹动脉闭塞所致新发梗死。分析可能的原因有：1）Wingspan属于自膨式支架，持续的张力导致斑块贴壁后累及附近的穿支动脉，继发穿支卒中；2）血管狭窄处斑块松软，支架雪犁效应造成斑块移位堵塞穿支；3）局部形成微血栓造成穿支闭塞。

作者：

俞妮妮陈涵丰聂云智计仁杰徐子奇彭志毅罗本燕

附浙江大医院神经内科血管组介绍

浙江大医院神经内科缺血性神经介入组拥有团队5人，主任1名、副主任1名，主治2名，住院1名。已开展缺血性神经介入10年，累计完成各类缺血性神经介入治疗手术千余例，包括颅内段动脉支架植入术，急性缺血性卒中血管内治疗，颅内静脉性疾病的介入治疗。经过10年的发展，目前年手术量近余台，其中治疗量约余台。

专科门诊时间：

每周一下午脑血管病和支架门诊