心系列14例主动脉夹层的心电图

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视频可怕的主动脉夹层

主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进人主动脉壁内,导致血管壁分层。该病虽发病率低,但病死率高,预后差。因其临床表现多种多样,易与其他疾病发生混淆,易发生误诊漏诊。本文就我院收治14例主动脉夹层患者进行分析,总结其心电图特点,分析误诊原因。

1临床资料

我院年1月至年6月确诊的主动脉夹层患者14例,男10例,女4例,年龄32~72岁,均经主动脉造影检查确诊为主动脉夹层,12例有明确高血压病史,未规律服用降压药,平时血压控制差。13例表现胸背痛,其中1例伴有左侧肢体偏瘫,1例伴双下肢无力麻木,1例伴腹痛,3例伴气短。

2心电图表现

正常心电图4例;左室高电压6例(2例伴ST-T改变);1例表现为II度I型房室传导阻滞;1例II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高,1例V1~V3ST弓背向上段抬高,表现非特异性ST-T段异常4例,心房纤颤1例,窦性心动过缓1例.

3初步诊断

其中6例因胸痛及心电图异常初步诊断急性冠状动脉综合征(包括急性心肌梗死),1例因双下肢麻木无力初步诊断脊髓病,1例因左侧偏瘫初步诊断脑梗死,1例初步诊断急腹症,另外5例初诊即怀疑主动脉夹层,后进一步检查确诊,其中1例死亡后尸检确诊.

4讨论

主动脉夹层是由主动脉内膜破裂血液流进动脉内壁造成内膜和中膜分离并沿着动脉扩展形成两个通道,导致一系列临床表现。该病病因复杂,有学者认为是不同病因共同作用的结果。高血压是公认的该病主要致病因素。临床表现多样,心电图表现无特异性,但仔细分析心电图结合其他临床资料有助于正确诊断。主动脉夹层心电图改变可能机制有:

①存在基础疾病:如合并高血压、主动脉硬化及先天遗传性心脏疾病,导致左室肥大等心电图波形。

②夹层波及冠状动脉,导致心绞痛、心肌梗死、冠状动脉痉挛等相应心电图波形。

③主动脉夹层并发症:如造成心包积血,在心电图上表现出ST-T改变,而在心力衰竭、休克及心脏骤停等并发症出现时则会出现各种各样的心律失常。

④其他:夹层带来的疼痛刺激、紧张焦虑、血流动力学改变、内分泌紊乱等可引起交感神经兴奋,从而导致心律失常及非特异性ST-T改变。

本组14例患者中,左室高电压6例(2例伴ST-T改变),主要为高血压导致心脏后负荷增大,从而出现左室肥大,左室高电压表现,可继发ST-T改变。心律失常3例,1例表现为II度I型房室传导阻滞,心房纤颤1例,窦性心动过缓1例,主动脉夹层波及冠状动脉、并发心衰等、导致交感神经兴奋等均可出现心律失常。因冠状动脉解剖位置,主动脉夹层累及冠状动脉时累及右冠状动脉较大,出现在下壁导联异常的机会较多,但累及左冠状动脉亦不少见。本组患者中,1例表现下壁心肌梗死,1例表现前间壁心肌梗死,考虑与此有关。

主动脉夹层患者临床表现具有多样性,复杂性,易漏诊,易误诊。有资料表明约1/3的主动脉夹层动脉瘤患者生前尚未确诊。本组资料14例患者中,9例初步诊断均非主动脉夹层,究其原因,初诊为脑梗死或脊髓病因夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进人脑脊髓血管的直接分支开口,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓缺血。初诊为急腹症多为夹层起自腹主动脉,腹痛剧烈。曾有报道,主动脉夹层患者伴发急性心肌梗死,表现剧烈胸痛,心电图呈室速,窦性心动过缓,弓背向上ST段抬高,考虑急性冠状动脉综合征,行冠状动脉造影检查发现主动脉根部对比剂滞留,进一步行CTA检查,发现主动脉夹层。因主动脉夹层主要表现剧烈胸背痛,且部分患者心电图出现心肌缺血及心肌梗死心电图改变,故极易误诊为心绞痛、心肌梗死,本组资料中6例初步诊断为急性冠状动脉综合征。为降低误诊率,对于表现偏瘫、截瘫、腹痛等患者,若同时伴有胸痛,尤其有高血压病史者,应考虑主动脉夹层可能,有些老年人可能疼痛不明显,但亦应考虑此可能,应行相关检查,如测量双侧血压,行心彩超等初步检查,必要时行主动脉造影进一步明确。主动脉夹层与急性冠状动脉综合征较难鉴别,急性主动脉夹层患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,持续不缓解,与急性心肌梗死时胸痛呈进行性加重不同,另外心肌梗死患者心电图多呈动态改变,结合心肌酶、肌钙蛋白等检查有助于区分二者,降低误诊率。总之,主动脉夹层心电图表现无特异性,因有类似急性冠状动脉综合征的心电图表现,易发生误诊,因此对于胸痛患者,尤其存在高血压病史患者,心电图存在ST-T等改变,亦应考虑主动脉夹层,行心彩超、CT、MR等相关检查等排除该病,降低漏诊率、病死率.

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