王李华累及肠系膜上动脉的胸腹主动脉夹层处

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胸腹主动脉夹层累及肠系膜上动脉，易引起肠缺血，从而导致肠坏死，若不及时治疗，死亡率较高。在近期的学术会议上，医院血管外科的王李华教授针对累及肠系膜上动脉的胸腹主动脉夹层处理原则作了精彩的演讲。

肠系膜上动脉是从弓上凸侧依次发出胰十二指肠动脉和十余支空、回肠动脉，从弓的凹侧依次发出中结肠动脉、右结肠动脉和回结肠动脉。主动脉夹层是指主动脉壁中层弹力纤维与平滑肌变性，在血流动力学变化影响下出现裂缝，强大的血流冲击局部撕裂的内膜而入主动脉中膜，使中膜沿主动脉长轴方向分离并扩张，是一种不常见但具有潜在灾难性的疾病。胸腹主动脉夹层累及肠系膜上动脉在临床上较为罕见，其病情凶险，如不及时处理，可因动脉闭塞或破裂而致直肠缺血、肠坏死、失血休克等，从而危及生命。

Kurimoto等报道了主动脉夹层累及肠系膜上动脉其发生率约为3.7%（9/），并发肠系膜上动脉缺血总的死亡率约为60%。MarcoDiEusanio等发现例A型主动脉夹层患者中有3.7%的患者合并有肠缺血，并发肠缺血的住院期间死亡率比一般夹层患者高近三倍3倍（63.2%vs23.8%）。

病例分析

医院血管外科中心自年7月至年7月，共收治主动脉夹层（StanfordA、B）例，其中累及肠系膜上动脉共20例（4.02%），5例拒绝手术自动出院，仅15例接受手术治疗，围手术期死亡3例，其中2例死于肠坏死。

病例1：患者女性，58岁，突发胸背部剧烈疼痛伴呕吐3小时。既往有高血压病史。CTA显示StanfordA型主动脉夹层，夹层累及肠系膜上动脉（Figure1）。急诊行肠系膜上动脉支架植入后转外科手术室行升主动脉置换。术后肠系膜上动脉显影良好，3周后顺利出院，无肠坏死发生。

Figure1

累及肠系膜上动脉的StanfordA型主动脉夹层

病例2：患者男性，45岁，突发胸背部剧烈疼痛伴腹痛12小时。CTA显示StanfordA型主动脉夹层，夹层累及腹腔干、肠系膜上动脉、腹腔干动脉闭塞，肠系膜上动脉假腔内血栓形成，真腔受压变扁（Figure2）。入院后经保守治疗15小时后患者腹胀加重，肛门无排气、排便。故急诊行腔内修复联合原位三开窗+肠系膜上动脉支架植入+球囊扩张术。术后10天症状消失，康复出院。

Figure2

主动脉夹层StanfordA型

病例3：患者男性，31岁，突发胸背部剧烈疼痛伴腹痛4小时。CTA显示StanfordA型主动脉夹层，夹层累及腹腔干、肠系膜上动脉。肠系膜上动脉中段真、假腔均闭塞（Figure3）。胸外科急诊行主动脉根部替换+主动脉瓣置换+冠状动脉搭桥术。术后12小时复苏后出现腹胀、腹痛，腹腔穿刺抽出淡血性液，伴臭味，最终死亡。

Figure3

StanfordA型主动脉夹层

总结

主动脉夹层累及肠系膜上动脉死亡率高，需要引起高度重视。主动脉夹层累及肠系膜上动脉，出现血流受限应优先处理。肠系膜上动脉因受假腔压迫导致狭窄，可先行将夹层破口封堵后再评估血流是否需一期重建。腹腔干、肠系膜下动脉、髂内动脉等同时受累病例更易出现肠坏死；夹层患者围手术期注意腹部体征观察，警惕肠坏死。

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