急诊血管内治疗右侧椎动脉V4段夹层动脉瘤

急诊血管内治疗右侧椎动脉V4段夹层动脉瘤一例

马玉栋姜金利刘磊倪涛义

一般资料：

男，46岁，右利手，主因“突发头痛并意识障碍进行性加重14小时”入院；既往史：高血压7年，不规律口服降压药，近期口服阿司匹林，具体不详，年患者睡眠打鼾较前明显加重，出现睡眠呼吸暂停综合症，吸烟20多年，平均1包/天，饮酒2-3次/周，平均每次3-5两/天。

住院治疗过程(如图1)：

影像资料及治疗细节：

1.发病后1小时时头颅CT，见广泛蛛网膜下腔出血，桥前池及延髓前方有出血较多（图2）；

2.发病后14小时，脑血管造影前复查CT，见出血破入脑室，弥漫性脑肿胀，桥前池积血较多，偏右侧明显，符合右侧椎动脉夹层动脉瘤破裂出血特点（图3）：

3.发病后14小时后急诊全麻下行全脑血管造影，术中见右侧椎动脉V4段夹层动脉瘤，造影表现为双腔征、串珠样以及造影剂滞留，符合夹层动脉瘤造影特点，诊断明确（图4，第1-5），随后在球囊辅助下行右侧椎动脉夹层动脉瘤栓塞术，为降低复发率，最后在球囊封堵保护下，经微导管注向瘤腔内注入Onyx胶0.1ml（图4，第6）,术后复查造影见动脉瘤体及完全闭塞，右侧小脑后下动脉保留完整，远端小脑半球灌注良好（图4，第7-8）：

4.为降低破入蛛网膜下腔的积血对脑组织的继发性脑损害，手术结束后，在床旁行急诊全麻下行右侧脑室穿刺置管外引流，引流脑室内积血，降低后颅窝压力，复查头颅CT见脑室内积血减少，但是脑干前方积血减少不明显（图5），随后在充分脑室外引流后夹闭引流管，行腰穿置换血性脑脊液，每次持续2小时，充分释放血性脑脊液，结束脑室引流管继续处于夹闭状态4小时后再打开引流管，已确保脑脊液恢复生理循环状态，上述操作过程连续4天，脑脊液颜色逐渐减轻（图6为每次腰穿的脑脊液颜色）：

5.1月25日术后第二天，停用镇静药物后患者清醒，能按照指令完成动作，左上肢无活动，肌力0级，1月29日拔出气管插管，2月2日患者因喉头水肿，呼吸困难，留置口咽通气道后血氧饱和度仍无法提高到正常，随后气管切开，2月8日出现双眼视物模糊，经眼科会诊为Terson综合征，为蛛网膜下腔的出血，经视神经管渗入玻璃体，导致混浊后，2月2月18日拔除气管套管，2月19日时，患者精神好，吞咽正常，进食吞咽无障碍。双眼视物模糊无明显改善，右侧及左下肢自主活动，左上肢近远端肌力Ⅳ级。3月15日发病后50天，神清语利，四肢肌力肌张力正常，行走无障碍，近期记忆力差，左眼经过玻璃体手术后，视力恢复，一周后行右眼手术。

讨论：

夹层动脉瘤是是动脉夹层的一种解剖模式，动脉壁自发性剥离，是年轻人缺血性卒中的重要原因，颅内动脉的夹层动脉瘤可以导致蛛网膜下腔出血、急性缺血性脑卒中，文献报告前者多于后者。

患者临床特点：平均发病年龄较囊状动脉瘤小；后循环多见；多因创伤导致；男性多于女性；出血较缺血常见；

病理解剖：内膜撕裂后的血流冲击导致中膜和外膜分离，逐渐进展扩张，也就是说夹层动脉瘤壁只是外膜一层，动脉夹层的四种解剖学模式（图7：A型为内膜漂浮游离瓣；B型为内膜漂浮游离瓣伴血管腔内血栓形成，导致急性卒中；C型为内膜下剥离逐渐向外膜延伸，逐渐扩张，形成动脉瘤腔；D型为壁间血肿，内膜和外膜之间出血形成血肿，但是内膜是完整的，严重时导致低灌注型脑梗塞）：

夹层动脉瘤的发病率为1-1.5/10万，以青壮年为主，临床首发症状75%表现为枕部及后颈部疼痛，严重时出现蛛网膜下腔出血、短暂发作性脑缺血、急性缺血性卒中。脑血管造影特点有：双腔征、珠线征、壁间血肿。

动脉依据与同侧小脑后下动脉（posteriorinferiorcerebellarartery,PICA）的关系分为3类：Ⅰ类PICA起始部远离瘤体；Ⅱ类PICA起始部发自瘤体上下；Ⅲ类PICA起始部发自瘤体。血管内治疗方法主要有：动脉瘤及载瘤动脉闭塞术（非优势）、支架结合微弹簧圈栓塞术（优势）、单纯多支架植入术（优势未破裂）、覆膜支架置入。术后并发症多与手术累及PICA相关因此根据PICA和动脉瘤体的关系进行分类在行血管内治疗时应充分考虑PICA的位置走行以及供血区的代偿对指导椎动脉夹层动脉瘤的治疗具有一定意义，本病例属于Ⅱ类型，采用的动脉瘤及载瘤动脉闭塞术，是上述几种方法最彻底，效果最肯定的，本例难点在于完全闭塞瘤体是后续脑室外流及腰穿的基础，瘤体紧邻小脑后下动脉，完全闭塞瘤体保留同侧小脑后下动脉是手术的目的，本例采用了球囊辅助结合固液态材料栓塞瘤体，达到预期效果。

另外一点值得讨论的是，当前关于破裂动脉瘤治疗技术有了巨大进步，但是针对SAH以及其继发问题的治疗方法仍不理想，需要进一步研究及解决迟发脑缺血的问题仍是当务之急。本例患者动脉瘤瘤体栓塞后当即行脑室外引流，降低幕下后颅窝压力，有利于脑干灌注，为进一步降低出血对脑干及大脑皮层的继发性损害，大胆的在脑室外引流的状态下同时进行腰穿释放血性脑脊液。术后患者恢复良好，未遗留明显神经功能障碍，发病后50天后，患者恢复到生活能自理，mRS评分为2分，分析这与术后的积极治疗有很大的相关性。

Terson综合征最初的定义为蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)合并玻璃体出血综合征，年Terson首先报道，随后将其逐渐扩展到包括视网膜内、视网膜下、视网膜前等眼内出血，最常见的原因为颅内动脉瘤破裂所致的SAH。动脉瘤性蛛网膜下腔出血致Terson综合症的诊治常被忽视，影响患者生活质量。目前国内外关于治疗Terson综合征的手术时机方法等无统一标准。国外报道关于SAH所致的Terson综合征发生率为7.1%～29%不等，国内贺涛等报道例SAH患者中有15例发生了Terson综合征，发生率为14.85%,Hunt-Hess分级越高，病死率越高，Terson综合征的发生率越高。笔者在此提及此问题，提醒临床工作者在蛛网膜下腔出血的患者者如果出现视物模糊，应该及时联系眼科医师会诊，防止延误患者的治疗，降低潜在的医疗风险。目前大家比较公认的发病机制是:Terson综合征是颅内出血导致颅内高压，颅高压通过视神经周围的蛛网膜下间隙，压迫途径此间隙的视网膜中央静脉引起静脉压增高而致视网膜出血及玻璃体出血，B超检查见视网膜或玻璃体积血，则可做出诊断。一般认为对于玻璃体积血量少的可以通过使用活血化瘀药物保守治疗得以吸收。但对玻璃体积血量多，机化形成，保守治疗无效，特别是双眼玻璃体积血患者应尽早手术治疗，挽救患者视力，改善患者的生活质量，随着现代玻璃体手术的兴起，应用玻璃体切割术治疗该病已成为安全有效的治疗手段但对于玻璃体切割术的时机适应证还存在争议，目前许多学者主张早期手术，尤其是对于双眼玻璃体积血患者，理由如下:(1)Terson综合征玻璃体出血后黄斑前膜的发生率高，手术可避免血液成分及炎性细胞沉积于后极黄斑区，减少黄斑前膜形成；(2)血液成份的崩解产物对视网膜有毒性作用，长久会影响视力的恢复，适时行玻璃体切割可减少视网膜毒性损伤本患者为双眼视物模糊。本例患者于发现双眼视物模糊后1月余先行左眼玻璃体切割术，术后视力恢复良好。

参考文献：

1StienenMN，LückeS，GautschiOP，etal．Tersonhemorrhageinpatientssufferinganeurysmalsubarachnoidhemorrhage:Aprospectiveanalysisof60consecutivepatients．ClinicalNeurologyandNeurosurgery，，:．

2贺涛，武丽娜，陈彬，等．动脉瘤性蛛网膜下腔出血致Terson综合征的发生率及其相关因素分析．中华眼科杂志，，47:.

3MoynihanG,ＲobinsonK.Tersonssyndrome:Subarachnoidhaemorrhagepresentingassuddenvisualloss．EmergencyMedicineAustralasia，，24:．

4高武勤，叶波．Terson综合征13例的临床疗效分析．国际眼科杂志，，12:.

5李强，张铁英，任芝莉．48例Terson综合征临床分析．临床眼科杂志，，20:．

6MatthewR.Fusco,MarkR.Harrigan.CerebrovascularDissections-AReviewPartI:SpontaneousDissections.Neurosurgery,68:.

7FiorellaD，AlbuquerqueFC，DeshmukhVR，etal．Endovascularreconstructionwiththeneuroformstentasmonotherapyforthetreatmentofuncoilableintraduralpseudoaneurysms．Neurosurgery，，59(2):.