推荐妊娠合并急性主动脉夹层动脉瘤患者

本文作者为首都医科医院麻醉中心许路遥金沐赵丽云*马骏，本文已发表在《麻醉学大查房》年第6期上。

1.病例摘要

患者女，35岁，75kg，主诉“突发胸背部剧烈疼痛1d”入院。

既往史：宫内妊娠35周，高血压病史8年，血压最高可达/mmHg（1mmHg=0.kPa），未接受系统治疗，9年前因“肾盂积水”行左肾切除术，7年前因“室上性心动过速”行射频消融术，否认冠心病、糖尿病史，否认家族遗传病史。

现病史：1d前无诱因胸背部突发剧烈持续性疼痛，医院疑诊为胃炎，应用药物治疗效果不佳，超声心动图检查示：主动脉夹层动脉瘤（A2C），遂立即转至我院。

体格检查：神志清，体温36.6℃，心率86次/min，呼吸频率23次/min，血压/60mmHg，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。主动脉计算机体层摄影（CT）示：主动脉夹层动脉瘤（A2C）。超声心动图检查示：左心室增大，心室间隔与左心室壁对称性肥厚，主动脉窦部和升主动脉增宽，升主动脉、主动脉弓、降主动脉均可见剥脱内膜回声，剥脱内膜随血流摆动并将主动脉分为真假两腔，剥脱内膜起始部距主动脉无冠瓣环约16mm，经胸部超声心动图未见明显破口，舒张期主动脉瓣下见轻-中量反流信号，左心室射血分数为78%。

术前诊断：主动脉夹层动脉瘤（A2C）、高血压3级（极高危组）、宫内孕35周、左肾切除术后、室上性心动过速射频消融术后。经全院会诊讨论，拟于全身麻醉下同期行剖宫产+全子宫切除术+主动脉夹层动脉瘤修复术。

2.麻醉管理

2.1术前评估

2.1.1实际麻醉术前评估

2.1.2术前评估分析

2.1.2.1主动脉夹层动脉瘤分类

2.1.2.2主动脉夹层动脉瘤的病理生理学特点

2.1.2.3主动脉夹层动脉瘤的诊断

主动脉夹层动脉瘤因其病变部位、影响范围及程度的不同，临床表现复杂多样。胸部X线摄影检查示纵隔增宽是主动脉夹层动脉瘤的常见表现，但其特异性不高，诊断价值不大。影像学检查对主动脉夹层动脉瘤的诊断具有决定性，常用的影像学诊断检查为增强螺旋计算机体层摄影（CT），其能很快区分A型和B型主动脉夹层动脉瘤，CT提供的主动脉弓影像可用于判断夹层是否累及无名动脉、颈动脉和锁骨下动脉。磁共振成像（MRI）能够准确诊断主动脉夹层动脉瘤，但因显影时间长，不太适用于急症患者，应用范围稍窄。超声心动图可用于判断主动脉夹层动脉瘤形成后的生理改变，经胸壁超声成像移动方便，操作简单，是初检的良好手段。经食管超声心动图（TEE）能够提供高分辨率的升主动脉和胸降主动脉影像，还可在术中判断主动脉瓣反流的情况和机制，评估心室功能，了解心肌缺血所致的心室壁异常的局部运动，掌握内膜撕裂部位等，而传统的主动脉造影已逐渐被具有优势的CT、MRI和TEE所替代。临床上医院的设备情况，选择最简便、有效、快速的检查手段来进行确诊，以免延误治疗。

2.1.2.4妊娠合并主动脉夹层动脉瘤治疗方案的选择

结合国外相关报道及我院治疗经验，对于妊娠合并主动脉夹层动脉瘤患者的治疗，应以挽救母体生命为主，在此前提下尽可能保证胎儿成活，并根据孕龄制定相应的治疗方案。对于孕龄28周的患者，建议在保留胎儿的前提下先行心脏手术，术中应尽可能缩短体外循环时间，股动脉及腋动脉同时插管保证胎盘灌注，术后依据胎儿的存活情况决定继续妊娠或引产。对于孕龄32周的患者，如果胎儿发育良好，建议先行剖宫产，将胎儿娩出后再行心脏手术，修复主动脉夹层撕裂口。而对于孕龄为28~32周的患者，则较难确定治疗方案。如果胎儿发育良好，同时母体的急性A型夹层动脉瘤有转变为慢性夹层动脉瘤的可能，比如：升主动脉及主动脉弓无撕裂口并有血栓形成、升主动脉及主动脉弓扩张不明显、重要脏器无缺血表现、无或少量心包积液、血流动力学稳定等，特别是对于无医院，应尽可能延长妊娠周数，然后再进行手术治疗，在此期间应密切监测患者病情，做好手术准备，病情如有变化应及时手术。然而，此种处理方式也将面临夹层动脉瘤破裂丧失手术机会，导致母体及胎儿死亡的风险[2]。

总之，对于妊娠合并急性A型主动脉夹层动脉瘤患者，一经确诊应及时行外科手术治疗，避免夹层动脉瘤破裂导致母体及胎儿死亡的不良后果。药物治疗以降低血压、减慢心率和镇痛为主。外科手术前应进行多学科会诊并进行综合考虑，根据主动脉瘤病理改变和妊娠时间确定灌注部位和体外循环方法，对胎儿选择合理的处理方式及手术方式，从而最有效的保证母婴安全。

2.1.2.5术前高危因素分析

大血管病变患者常伴多系统功能紊乱，术前对患者进行详细检查和评估，有助于合理的制定围术期治疗方案，改善患者的预后。

循环系统

患者病史和床旁检查可提供重要的预后信息。需要特别注意的是，A型主动脉夹层动脉瘤近端剥离常累及冠状动脉开口，甚至可导致冠状动脉开口完全从主动脉窦口内膜撕裂，影响冠状动脉血流，从而引发急性心肌缺血，严重者可导致心搏骤停。对于高血压患者，术前应将血压控制在合理水平，否则会导致瘤体破裂，引发灾难性后果。此外，血压控制效果不理想，还可导致围术期血流动力学紊乱、心律失常及心肌缺血和心肌梗死，同时还可增加术后神经系统并发症的发生风险。若患者术前使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物，应停用并改为其他类型的降压药，否则会引发围术期恶性低血压。

有研究表明，充血性心力衰竭、心肌梗死、高龄、高度限制运动耐量、慢性肾功能不全和糖尿病等都是引发围术期心源性并发症的危险因素。

呼吸系统

术前呼吸功能不全、慢性支气管炎、肺气肿、肺不张和感染是导致术后肺部并发症的主要危险因素。术前肺功能检查有助于明确患者术后是否发生肺部并发症。对于急性主动脉夹层动脉瘤患者，其血液与主动脉内膜下胶原接触可激发凝血、纤维蛋白溶解和全身炎症反应，同时受累的内脏器官和肢体缺血也可引发毒素大量释放，这些均可对肺部造成损伤，导致术前低氧血症。对于术前有严重低氧血症的患者，若非急诊手术，一般应在肺部损伤缓解后再进行手术。此外，妊娠期患者存在插管困难和反流误吸的风险，术前应对患者的气道进行仔细评估。

中枢神经系统

大量临床研究表明，若患者存在糖尿病、动脉粥样硬化、高龄（＞70岁）、高血压控制不佳、脑卒中及短暂性脑缺血病史，则其术后神经系统并发症发生率将会增加。

内脏系统

若主动脉夹层动脉瘤累及肾动脉，则可导致肾功能不全，患者术后发生肾功能衰竭、心脏并发症和死亡的风险显著增加。若瘤体累及腹腔干及肠系膜上动脉，还可导致肠麻痹和肝功能不全。

血液系统

当患者主动脉夹层动脉瘤累及范围较大并形成夹层血栓时，会消耗大量的血小板和凝血因子，如患者同时伴有肝功能不全，凝血因子生成减少，则其可能存在出血倾向。

2.2术中管理

2.2.1实际术中麻醉管理

2.2.1.1麻醉诱导

2.2.1.2麻醉维持

2.2.2术中麻醉管理的要点分析

2.2.2.1术中循环监测与血压调控

2.2.2.2针对本例患者的几点特殊考虑

2.2.2.3术中重要脏器的保护

术中维持血流动力学稳定，对脑、血液和其他器官采取有效的保护措施是保证手术成功和减少并发症的关键。

脑保护

主动脉弓手术需阻断头臂血管，这会对中枢神经系统造成损害，因此，脑保护成为重中之重。目前公认的脑保护的有效方法为低温和脑灌注。深低温停循环是最简单、常用的脑保护方法，其安全时限在30min左右，适用于时间短的简单手术。选择性脑灌注是生理性灌注，其能够提供充足的氧及营养物质，可允许更长的停循环时间。因90%以上的人脑基底动脉环是完整的，故经弓部一支动脉或左右腋动脉灌注可起到全脑保护作用。经右腋动脉插管不但能满足常规体外循环的需要，而且可提供停循环期间的选择性脑灌注。体外循环复温过程是脑的易损期，过快复温可导致脑损伤，故应在恢复流量使静脉血氧饱和度恢复正常后，逐渐梯级式复温以保证机体氧供需平衡。近年来，药物的脑保护作用也日益受到重视。许多药物如甘露醇、糖皮质激素（如甲泼尼龙）、钠通道阻滞剂（利多卡因）、丙泊酚等都具有一定的脑保护作用。乌司他丁则可以通过抑制炎症介质的过度释放、改善微循环及组织灌注，从而发挥其脑保护作用。

要实施有效的脑保护，脑功能的监测十分重要，但因诊断脑损伤尚无金标准，故多数心脏中心推荐，联合使用多种监测手段，其包括实时灌注压监测、双侧脑电图监测、经颅多普勒超声、颈内静脉氧饱和度监测等[5]。

心脏保护

心脏保护应从术前开始。主动脉夹层动脉瘤患者术前均有不同程度的高血压，心脏后负荷加重，且伴主动脉瓣关闭不全患者的心功能差；高血压一方面可增加主动脉血液反流，加重左心衰竭，另一方面可增加血管破裂的风险，这更需要在围术期有效控制患者的血压，改善其心功能。对合并主动脉瓣关闭不全的患者，应维持稍快的心率，避免舒张压过低而影响冠状动脉的灌注。术中应注意保护心脏，严禁在心室颤动下进行手术。根据手术进程和患者的血流动力学状态调整血管活性药物的使用，以减少心脏做功，扩张冠状动脉，改善心肌血供；同时合理安排外科手术操作顺序，以减少体外循环时间和心脏停搏时间，这些措施的实施均对患者的转归十分有益[6]。

血液保护

出血为术中最常见的并发症，多表现为吻合口渗血，其次为停机后术野的广泛渗血。其原因可能为低体温、长时间体外循环、血液过度稀释、凝血机制破坏和功能下降等，或因游离动脉瘤瘤体与周围组织创面的渗血和出血所致。对此可采取如下防治措施：建立多条静脉通路以保证液体和血液制品及时、快速的输注；术中使用血液回收装置；应用氨甲环酸、乌司他丁等药物以抗纤维蛋白溶解，保护血小板功能；充分复温；使用血管扩张药控制血压，降低动脉张力；停机后尽早使用鱼精蛋白中和肝素，并及时输注血浆、血小板、纤维蛋白原及凝血酶原复合物等。

肾保护

体外循环期间肾血流量和肾小球滤过率降低30%，由于肾素-血管紧张素的作用，肾血管阻力升高，加重肾脏灌注不良，而急性肾功能衰竭是导致患者死亡的重要原因，故应及早发现并及时解除诱发肾灌注不足的危险因素，使用甘露醇、呋塞米以增加肾皮质血流量，并使尿量维持在1mL·kg-1·h-1以上，同时还应碱化尿液，避免酸中毒等。

2.2.3术中麻醉管理实践总结

2.3术后管理

2.3.1本例患者实际术后管理及转归

2.3.2术后管理分析及实践总结

（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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