每日医例神经科专家齐议脑动脉瘤破裂出
2016-11-28 来源：不详 浏览次数：次感谢提供此病例医院心脏内科韦婉英医师主诉、病史男性，45岁，头痛、头晕3日。既往有10年高血压病，自服药物治疗，具体不详。医院查头颅+胸部CT：蛛网膜下腔出血，考虑合并梗阻性脑积水可能性大。两下肺感染。查体T36.5℃，P74次/分，R22次/分，BP/mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，D=3mm，肌张力正常，肌力正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性罗音。辅查凝血功能：APTT44.95s，肝功能GGTU/L，TBIL35.6，DBIL18.3。血常规：WBC10.8×/L，N81%。余电解质、肾功能等正常。诊断1、蛛网膜下腔出血（脑动脉瘤破裂？）；2、高血压病；3、肺部感染。治疗于-9-23日在全麻下行头颅血管造影+全脑血管造影+支架辅助右椎动脉V4段夹层动脉瘤栓塞术，术后予抗感染、预防脑血管痉挛、抗血小板、脱水降颅内压及对症治疗。患者术后恢复良好，可下地活动。术后复查CT如下：随访、讨论
10月9日患者凌晨突发呼吸困难，口吐白沫，不省人事，无自主呼吸，昏迷状态，双侧瞳孔散大，对光反射消失，给予复查头颅CT后急行右侧脑室穿刺外引流+颅内减压术+ICP探头置入术，术后仍昏迷，无自主呼吸，伴发热，给予呼吸机持续辅助通气，并抗感染、止血、降颅内压等治疗。
10月12日家属放弃治疗，由车送返家中，撤除呼吸机后，患者出现自主呼吸，较弱，家属遂再次护医院（医院），入住ICU，入院时查体：T39℃，P次/分，R25次/分，BP/94mmHg，深昏迷状，疼痛刺激偶有反应，自主呼吸浅，简易呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，D=3mm，肌张力正常，肌力不能配合，病理征未引出，双肺呼吸音弱，可闻及少量湿性罗音。急诊查头颅+胸部CT：右额颞叶脑出血并破入脑室系统，两肺炎症，双侧少量胸腔积液。凝血功能：PIB6.92g/L,D-dimerug/L。（10月9日病情变化后复查CT及再次手术后CT，暂缺转院后复查的CT）求专家对病例的见解及下一步治疗的高见？
补充10月13日至10月23日复查的CT片结果，目前经治疗意识状态好转，可睁眼，握手，体温好转。
热门评论1.陈医生：椎动脉夹层栓塞治疗术后复发率较高。曾有过闭塞椎动脉还发生再通的情况。现在这些患者都建议早期复查，术后一个月。如在期间再出血，有些事不是我们能控制的。再出血预后不良。但在栓塞过程中尽量完全是我们追求的。2.符医生：病人9月份因蛛网膜下腔出血行全脑血管造影，发现右椎动脉夹层动脉瘤并行介入栓塞治疗。10月再次突发呼吸障碍，CT发现四脑室，三脑室及双侧侧脑室出血。分析此次急诊发病，考虑椎动脉瘤再次破解出血的可能性大。预后不好！目前可以接受的治疗方案以药物治疗为主，可以脑室钻孔引流。3.张医生：主要是控制血压，止血，考虑在控制血压的情况下，行腰大池引流术。如果脑室扩大，则考虑脑室外引流。如果血肿增加，病人意识障碍加重，开颅手术减压。现在的情况预后不好。4.李医生：预防和控制再出血，最主要要控制好血压，避免情绪激动，控制危险因素最重要。