颈部动脉夹层诊治指南2015解读
2016-12-3 来源：不详 浏览次数：次中国医医院神经科彭斌
动脉夹层是指动脉内膜撕裂导致血液流入管壁内形成壁内血肿，导致动脉狭窄、闭塞或动脉瘤样改变，从而导致临床症状。流行病学调查显示，颈部动脉夹层（CAD）每年发病率约2.6~3.0/10万人，颈内动脉夹层（ICAD）2.5~3.0/10万人，椎动脉夹层（VAD）1.0~1.5/10万，其中13%~16%患者存在多条动脉夹层，但由于临床上通常被忽略，发病率可能被低估。为此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定了《中国CAD诊治指南》，并于年8月在《中华神经病学杂志》发表。本文特就该指南中CAD的危险因素、临床症状及治疗、检查等项目进行详细解读。
危险因素
CADSIP研究发现，在脑血管病危险因素中，高血压是CAD的危险因素，而高胆固醇血症、肥胖、超重可能是负相关关系，但动脉粥样硬化可能并不是CAD重要的危险因素。从遗传学方面认为，该疾病属于单基因遗传病，患病因素包括：血管Ehlers-Danlos综合征（先天性阶梯组织发育不良综合征）；皮肤血管脆弱，皮肤弹性过大，皮襞长，皮肤变薄；关节活动度过大等。另外，CAD患者结缔组织异常评分显著升高。在受累器官中，以骨关节、皮肤、头面眼部部异常最为常见。其他危险因素还包括：感染病史、高同型半胱氨酸血症和偏头痛。诱发因素包括：（1）中青年多见，45岁常见，但无明显性别差异；（2）创伤是发生CAD的重要危险因素。
临床症状
CAD主要临床症状为疼痛和颅神经麻痹。其中疼痛主要是颈部血管夹层形成后可导致局部疼痛，形式多样，多为抽痛或刺痛样，可为单侧、双侧，如继发蛛网膜下腔出血头痛剧烈。部分患者可出现搏动样耳鸣，少数VAD患者还可表现单侧上肢疼痛。而颅神经麻痹则以舌下神经受累最常见，舌咽神经和迷走神经次之。
（1）缺血性卒中——颈内动脉夹层：50%~95%ICAD患者出现脑或视网膜缺血性症状。临床症状与病变血管部位有关，可表现为肢体无力、言语不清、黑朦/视力减退、口角歪斜、复视等，严重时可致昏迷。缺血症状常在颈部疼痛数分钟或数周后出现，但一般不超过1个月。
（2）缺血性卒中——椎基底动脉夹层：典型的VAD可表现为在后颈部或头部疼痛之后出现的后循环缺血症状，通常间隔时间2周；脑干（以延髓背外侧综合征常见）、丘脑、颞顶叶和小脑半球的表现；颈段脊髓症状是VAD不常见、但不容忽视的并发症。
CAD缺血性卒中发病机制主要分为动脉—动脉栓塞、血流动力学机制和混合机制。而其体征主要是：颈内动脉夹层三联征、Honer综合征、颈部疼痛、缺血症状、脑神经麻痹；此外，动眼神经、三叉神经和面神经受累也有报道。某些患者听诊可闻及颈部血管杂音。
辅助检查
CAD的诊断很大程度上依赖医学影像学技术的运用。常用技术包括超声、CT、磁共振影像（MRI）及脑血管数字减影成像（DSA）。影像学检查除可以发现CAD导致的继发改变，如脑梗死、蛛网膜下腔出血、动脉瘤形成、血管狭窄/闭塞外，还可以提供具有特异性的诊断信息，如动脉血管壁结构可以提供重要信息。这可以极大提高CAD诊断的特异性。指南推荐意见如下：
（1）CAD是缺血性卒中的少见病因，但却是青年卒中的常见病因，建议对年轻，尤其无常见脑血管病危险因素的缺血性卒中患者进行CAD筛查。（Ⅰ级推荐，C级证据）
（2）目前尚无评估CAD的单一金标准，对于发生缺血性卒中、短暂性缺血的疑似CAD的患者，推荐多项检查结合，对颈动脉管壁及管腔进行综合评估明确诊断。（Ⅰ级推荐，C级证据）
（3）在急性缺血性卒中、短暂性脑缺血发作的患者中，尤其是中青年患者，颈部血管超声可作为筛查手段（Ⅰ级推荐，C级证据）。计算机断层扫描血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、高分辨磁共振（HR-MRI）和DSA有助于诊断CAD，但各有优势与局限，应根据临床实际情况及患者个体化选择。（I级推荐，C级证据）
治疗
鉴于缺乏循证医学证据，目前临床治疗方法均参照相关疾病的治疗原则。如CAD导致急性缺血性卒中治疗原则上基本同现行指南（中国缺血性卒中指南）、蛛网膜下腔出血指南一致。
溶栓治疗目前缺乏足够的循证医学证据评估在CAD所致缺血性卒中患者中开展静脉溶栓治疗的有效性及安全性，需积极开展研究。但是，现有证据显示在发病4.5h内运用静脉重组组织纤溶酶原激活物（rtPA）治疗CAD所致急性缺血性卒中是安全的（Ⅱ级推荐，C级证据）。
取栓治疗有待进一步研究。
抗栓治疗（1）由于缺乏在CAD急性期或长期使用抗栓治疗的随机对照研究，基于长期临床实践，推荐在CAD形成的急性期，使用抗血小板或抗凝治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。（2）抗血小板及抗凝治疗均可预防症状性CAD患者卒中或死亡风险（Ⅰ级推荐，B级证据）。（3）CAD患者出现伴大面积脑梗死、神经功能残疾程度严重（美国国立卫生研究院卒中量表≥15）、有使用抗凝禁忌时，倾向使用抗血小板药物；如果夹层动脉出现重度狭窄，存在不稳定血栓、管腔内血栓或假性动脉瘤时，倾向使用抗凝治疗。（Ⅲ级推荐，C级证据）
抗血小板治疗目前缺乏足够的证据对抗血小板治疗的疗程和种类进行推荐。（1）应结合患者CAD病因、血管病变程度，决定抗血小板治疗的疗程，通常维持抗血小板治疗3~6个月（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）应对患者进行随访，疗程结束时，如仍然存在动脉夹层，推荐长期抗血小板药物治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。（3）对伴有结缔组织病、或CAD复发、或有CAD家族史的CAD患者，可考虑长期抗血小板治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。（4）可单独应用阿司匹林、氯吡格雷或双嘧达莫；也可选择阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林联合双嘧达莫（Ⅰ级推荐，B级证据）。
抗凝治疗目前缺乏足够的证据对抗凝治疗的疗程和种类进行推荐。对出现缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的CAD患者，通常维持抗凝治疗3~6个月（Ⅱ级推荐，B级证据）。应对患者进行随访，疗程结束时如仍然存在动脉夹层，推荐更换为抗血小板药物治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。普通肝素、低分子肝素或华法令都是可选择的治疗药物，通常在普通肝素、低分子肝素治疗后，改为口服华法令维持治疗；肝素治疗时维持活化部分凝血酶时间达到50~70s，华法令抗凝治疗时维持国际标准化比值2~3（Ⅱ级推荐，C级证据）。
血管内介入治疗当颈部血管夹层形成动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血时，预防再出血是治疗的核心，可选用的治疗方法包括血管内介入治疗（夹层动脉近端闭塞、动脉瘤栓塞）和手术治疗（动脉瘤夹闭）。由于CAD患者再发缺血性卒中风险较低，且血管内治疗/手术治疗为创伤性方法，如积极药物治疗情况下仍有缺血事件发生，可考虑血管内治疗/手术治疗。
手术治疗手术治疗颈总动脉夹层也是可行和有效的，采用的手术方法包括病变动脉切除，静脉血管替代；血栓处内膜剥脱术及血管补片治疗等。根据指南介绍：（1）目前缺乏足够的证据推荐在CAD患者中常规开展血管内介入治疗或手术治疗，如在积极药物治疗基础上仍有缺血性事件发生，可考虑血管内介入治疗或手术治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。（2）血管内介入治疗或手术治疗颈部血管夹层导致缺血性卒中的有效性及安全性有待进一步研究（Ⅱ级推荐，B级证据）。
预防
某些脑血管病危险因素仍然是CAD的危险因素，如高血压、口服避孕药、偏头痛、纤维肌发育不良等；编码Ⅲ型胶原的COL3A1基因突变可导致结缔组织结构紊乱，患者发生CAD。为明确颈部夹层病因，应开展评估和干预CAD的危险因素，以减少CAD的发生（Ⅱ级推荐，C级证据）。另外，应避免颈部血管夹层诱发因素，颈部损伤可能与CAD发生相关（Ⅲ级推荐，C级证据）。
小结
目前CAD研究不多，指南的制定存在一定的局限，应进一步开展研究，提供更多的循证医学证据来检验与完善。
中华医学信息导报