301病例分享逆行三分支支架腔内治
2016-12-7 来源：不详 浏览次数：次时间：-10-：00
戴向晨-医院：
分享一个的病例！我看完心潮澎湃！激动不已！为郭主任团队的创新精神鼓掌喝彩！为中国人感到自豪！
、
戴向晨：髂分支支架！
戴向晨-医院：
征得熊江主任同意，与大家共享，我想一定会激发出同道们更多的创造力！
张望德-医院:
确实是奇思妙想啊！！
戴向晨医院?梁刚柱-医院：
点赞-点赞-点赞
张伏生-医院：
点赞-点赞-点赞
戴向晨-医院：
我也请教了熊江主任一些问题。
协和郑主任:
戴向晨医院?郭主任的思路点赞-点赞戴向晨-医院：
重点是顺行分支与逆行分支的远期效果，以及对适应症的选择！
戴向晨-医院：:
如果有机会，很期盼郭主任给大家讲讲！
無极郭伟?周密-医院:
分支支架堵了怎么办？
张军波-西安交大一附院:
我觉得先考虑技术难度，接着是分支连接处漏的可能及处理，接着才是堵了怎么办？
戴向晨-医院：
张军波-西安交大一附院周围血管?周密-医院?我感觉比开两个窗一个槽技术上要更容易把握。另外，近期闭塞可能性会小，关键是远期。不知是否同意？周密-医院:
这个病历开刀是不是更合适？
戴向晨-医院：
周密-医院?所以说适应症选择也是重点。没有瘤颈的话，开刀重建双肾创伤也是巨大的。周密-医院:
戴向晨医院?戴主任说得对戴向晨-医院：
郭主任这样选择，肯定有他的道理。比起开窗，似乎更容易把握。郭主任面对的患者群，更加不容有失啊！
吴巍巍-清华长庚：
不停用抓捕器和ibd么？那个管是给sma临时转流么？厉害，乐高式做法！
戴向晨-医院：
不是
吴巍巍-清华长庚?吴巍巍-清华长庚：
那我再想想
戴向晨-医院：
据我看，是和分支连上
吴巍巍-清华长庚：
嗯，导丝也可以起到同样作用，但画了个绿色的管。让我想起郭主任以前提过的内转流概念
周密-医院:
长guiding吧？下面剪洞
吴巍巍-清华长庚：
我再琢磨一下
戴向晨-医院：
周密-医院?或者是Ansle鞘！只要把第一个SMA的歪棒送进去就行！我觉得吴巍巍-清华长庚：
抓捕器抓取导丝连接么
戴向晨医院?？这儿我觉得操作要求高一些戴向晨-医院：
我觉得是从髂支分支里送出导丝导管再去选上面的SMA.RA支架
吴巍巍-清华长庚：
悬空选...
戴向晨-医院：
第一个支架里应该还有导丝吧！我觉得应该有，这样可以控制住近端支架的方向。就是股动脉入路得用比较大的鞘。
吴巍巍-清华长庚：
不知有没有更稳妥的方法，这是最大的不确定地方了。真是奇思妙想！
李雷：
戴向晨医院?我觉得不用很大的鞘，我猜是把自制腿放到主体输送器里送的，每个分支都有导丝留着，双引导上的戴向晨-医院：
李雷清华一附院血管科?同意！估计也得18或是20的鞘！髂支上有分支。类似于我们做的逆行debranch李雷：
应该不用鞘，拿主体输送器就可以，20－22比较保险，组装一个放一个。我觉得长期通畅率可能也不是特别大的问题，主要：1、看歪棒和分腿的接合角度，2、看流量保证，这两条ok应该堵的概率不大
李学东：
戴向晨医院?知道材料的费用是多少吗？戴向晨-医院：
李学东?我猜了一下，一共用了多少支架？一个主体、四个髂支、六个歪棒？熊主任的回答是，大支架能数清，小支架：十几个歪棒吧，还有不少express李学东：
戴向晨医院?真厉害，一般不太敢想李雷：
李雷：
我认为这是最精华
戴向晨-医院：
李雷清华一附院血管科?嗯！没错。库克2代的髂支可以作为鞘用。就是不知加完分支后还能不能装回原来的鞘里？也是想请教郭主任团队的问题！熊江－医院血管外?XinJlA?李雷：
戴向晨-医院：
李雷清华一附院血管科?聪明啊！省的选了！就是不一定好向上推送！李雷：
戴向晨医院?不会有问题戴向晨-医院：
分支里的阻力很大，因为收在一起，使不上力
李雷：
这是为啥缝个短歪棒的原因之一
戴向晨-医院：
即便是开窗，预制导丝都是很难动的。这个我试过
李雷：
腿支放到主体输送器就没问题。22去容纳16的即使有分支也应该有余地
戴向晨-医院：
上次我用C3开窗，后边的尾巴打开了一点，结果预置但是无法推送导管，没起到作用
吴巍巍-清华长庚：
进去就张开了，我刚才也画了这个图，觉得还是有没想通的地方，能这样就安全了
李雷清华一附院血管科?李雷：
戴向晨医院?换更大的鞘试试戴向晨-医院：
髂支一定是倒装进去，否则是呛茬。所以那根分支的导丝是引不出来的
李雷：
戴向晨医院腿不进主体腿，远近端再用一个腿连接?吴巍巍-清华长庚：
哦，我明白为啥那么多viabahn了，也许就是你的方法
李雷清华一附院血管科?，交换一下次序李雷：
这样就没有导丝的问题了
戴向晨-医院：
我用库克开过窗，输送器手柄处的眼很难捅出来。除非顺向进去。但是就无法再先送歪棒了。
李雷：
李雷：
然后连接“断桥”
魏新民-医院心外科：
郭主任这个办法确实开拓了一个新的理念-点赞-点赞
李雷：
咱现在都是瞎猜，估计不久郭主任会给咱们扫盲的
戴向晨-医院：
我觉得预置导丝还是用来选退用，如果连第一个支架都用这跟导丝就太麻烦了。其实选个腿对大家并不难！
李雷：
我觉得这其实是郭主任积木法解决弓上分支问题思路的延伸和实践，我猜会向弓进军的。
戴向晨医院?主体腿导丝不是预置的导丝戴向晨-医院：
李雷清华一附院血管科?我是说分支里的。其实不用预置。直接选也不难！李雷：
也有可能是选的，但万一腿方向有问题……
戴向晨-医院：
太多导丝在支架里重转比较麻烦。选这个分支不是开窗选内脏动脉，应该比较简单。腿上会有标记，方向不容易错。
张军波-西安交大一附院：
我估计是直接选的，类似于闭塞支血管逆向导丝进入顺向导管或球囊内
李雷：
分支预置个0.的应该就ok
戴向晨-医院：
张军波-西安交大一附院周围血管?同意！李雷清华一附院血管科?不是粗细的问题，是不好引出来李雷：
戴向晨医院?如果是我，就输送器推杆末端平面扎个小孔李雷：
或者用0.＋0.的送
汤敬东：
这个支架是预先定制的
张军波-西安交大一附院：
定制这一步就简单了
汤敬东：
这个是确实的情况。在没有后释放的年代，台上改支架重装是常有的事。现在要设计好各个积木，然后定制
学民-北大人民血管：
改装支架风险挺高的，我有一次给Talent开窗，再塞回去十分困难，三个人一起合作才塞进鞘，释放时发现拧了，窗口没对上，被迫改烟囱，又临时掉来大口径支架再封堵破口。看到文献，有人评论开窗支架的时候提到会有这类现象
戴向晨-医院：
?
李雷清华一附院血管科?过一下你的思路，你看看对不对？利用这根导丝，先放SMA或RA的第一个支架，然后再放到重装的髂支分支支架里，扎个孔引出来，再随着分支支架送到上面的分支内释放髂支，再沿这根导丝送入连接的歪棒。学民-北大人民血管?是啊！装回去会有很多意想不到的困难！还是原装的好李雷：
戴向晨医院?因为远端腿不用进主体腿，不需要那么大支撑力，所以也许可以使用0.＋0.方式，连孔都不扎学民-北大人民血管：
国内定制工作不普及，不然会安全许多
李雷：
戴向晨医院?其实，哪个公司把推杆多做一个槽，就简单了，平日不用，用的时候方便戴向晨-医院：
李雷清华一附院血管科?如果顺利到位，肯定是省事了。可是里边至少有两个问题。1.向上推送髂支时会很困难，因为那根分支导丝可能很难随之滑动，因为支架是收起来的，上面我讲过曾经遇到的困难。2.至少要预置三根这样的导丝，会很麻烦。李雷：
戴向晨医院?存在这个问题，所以0.＋0.可能省事戴向晨-医院：
库克开窗支架原装的鞘有三个通道，可以解决我说的第二个问题
李雷：
或者用库克开窗的输送器干
李拥军-协和血外；
团队戴向晨医院?李雷清华一附院血管科?吴巍巍-清华长庚?学民-北大人民血管?汤敬东?张军波-西安交大一附院周围血管?学习了，谢谢。李雷：
李拥军-协和-血外?老大又潜水，偷偷乐俺们汤敬东：
李雷清华一附院血管科?同意你的想法，下次请你吃包子李拥军-协和血外：
不敢
戴向晨-医院：
吃包子得到天津来！
汤敬东?李雷清华一附院血管科?李拥军-协和-血外?学民-北大人民血管?张军波-西安交大一附院周围血管?吴巍巍-清华长庚?周密-医院??谢谢大伙！李拥军-协和-血外?拥军大哥对这个病例有何见解？请不吝赐教啊！李雷：
汤敬东?握手-握手王劲松-医院：
非常棒且复杂的分支支架！弱弱地问：为啥不开窗？近段锚定不够？
戴向晨-医院：
得等郭伟老师回答了。开窗也需要至少4mm的瘤颈。这个病例把锚定区放到了CA以下，必要时甚至可以放到CA以上，开拓了一个新思路啊！由衷地佩服！奇思妙想！
XINJIA
王劲松-广州中山一院?本病例为肾上AAA，不适合开窗李伟-人民血管：
郭主任技艺高操，达到极致！对于没有金刚钻的同道，提一个有争议的简便方法，供大家讨论。这种方法做过一个病例，效果还不错。点赞
李伟-人民血管：
李伟-人民血管：
多层裸支架理念的国产化应用。
李拥军-协和血外：
戴向晨医院?不敢。解惑是为师之道。解放思想则是大师所为。天马行空，自由挥洒-点赞张军波-西安交大一附院：
David?这个肾动脉和多裸支架间还有空隙，内漏怎么解决？李拥军-协和血外：
David?李主任，还是谨慎推荐吧。之后的分支处理好像不容易。熊江-医院血管外：
David?腰动脉怎么办？李伟-人民血管：
尝试阶段，仅限需要处理，因各种原因做不了其他的方法的，效果不好说，但是符合多层裸支架理念。
李伟-人民血管：
熊江－医院血管外?EVAR就不管腰动脉了，我那例病人下半部分一周内就血栓化了，残留多层裸支架区域部分血栓化，发展过程类似国外多层裸支架预后。只是注意多层裸支架覆盖区域不能只是很少的内漏区，要稍多一些，让血流动力学符合多层裸的要求。张军波-西安交大一附院周围血管?内脏动脉区动脉瘤用多层裸支架治疗都是这种方式，后期局部血管重塑。李拥军-协和-血外?不推荐这种方法，只是提出一个有争议的方案，目前确实有些人再做类似的工作。张军波-西安交大一附院：
David?谢谢！希望能看到随访的图李伟-人民血管：
戴向晨医院?跟戴主任交流过，他也有类似经验和教训。还是郭主任的方法更踏实，但需要强大技术支持。多层裸目前有争议，个例尝试阶段。汤敬东：
多层裸支架的本质是通过纠正或是调整血流力线来改变对瘤壁应力的影响，不用担心肾功脉与支架间的空隙，就向水冲沙一样，力线改变后，会有自然通道形成的。但真的这样，为何不全部用多层裸架呢？
熊江-医院血管外：
汤敬东?所以还有关键问题没弄明白。汤敬东：
其实，多层裸架的难点在于力线的设计，国内多是凭覆膜的经验和直觉去做，而缺乏脉冲非牛顿液体流体力线的计算和分析。
熊江－医院血管外?我们在联合交大船流系在做李伟-人民血管：
目前没有这么长的啊！只有景达斯的10cm长的，所以修改了一下。这样多层裸区域类似局部动脉瘤。以后多层裸上市，估计相关讨论和经验就多了。需要类似模型的分析。我们也有人在做相关血流动力学研究。
熊江-医院血管外：
汤敬东?要建体外模形在循环体系下做初步分析汤敬东：
AAA治疗的本质是瘤体不破而不是恢复解剖形态。理解这个，方能理解多层
栾景源-北医三院：
我们选择性的做了一些多裸病例，有成功的经验，也有一些效果不是很理想。个人觉得与瘤体形态、载瘤动脉走行有关，多裸的应用应该慎重选择我们选择性的做了一些多裸病例，有成功的经验，也有一些效果不是很理想。个人觉得与瘤体形态、载瘤动脉走行有关，多裸的应用应该慎重选择
汤敬东：
熊江－医院血管外?是的。不过我们是先用计算机模拟，再用实体模型验证栾景源-北医三院：
现在V型内漏的存在是与多裸理念相矛盾的
熊江-医院血管外：
汤敬东?可能涉及血液流变学，结构学，材料学，血栓病理生理诸学科相关，异常复杂，不敢进入。栾景源.北医三院?赞成栾主任观点，谨慎选择栾景源-北医三院：
现在V型内漏的存在是与多裸理念相互矛盾的
熊江-医院血管外：
汤敬东?体外模拟是必须的，动脉实验很重要，应该都是你强项点赞-点赞。栾景源.北医三院?是的。汤敬东?做6条狗，建不同代表性模型，干预后随访5年，用MRI的4dflow评价。这第一手资料就有意思了冯睿-长海血管外科：
栾景源.北医三院?同意应该极严格极谨慎地选择多裸技术汤敬东：
栾景源.北医三院?还是我上面说的，多层与覆膜理论不一样。覆膜是物理隔绝式，关键在隔绝物的材料性质。多层是流体力线的引导，关键在引导。打个不恰当的比喻，类似治水的疏与堵冯睿-长海血管外科：
熊江－医院血管外?手术很漂亮点赞-点赞-点赞汤敬东：
冯睿-长海血管外科?同意。多层应用比覆膜更个体化，在没有充分理解和设计计算流力的基础上，是不可做的熊江-医院血管外：
汤敬东?理论一定要有实验证据支持，希望看到更多证据栾景源-北医三院：
对于多裸是有争议的，国内外均如此，现在的文献几乎全部来自欧洲，而美国则持否定意见的更多
熊江-医院血管外：
栾景源.北医三院?这个技术从欧洲起家，在美国不太有市场栾景源-北医三院：
是的
熊江－医院血管外?熊江-医院血管外：
冯睿-长海血管外科?我们做过一些多祼，效果不太好，所以就比较保守了。栾景源-北医三院：
我总结了我们的多裸经验，所有的美国杂志全部退稿
熊江-医院血管外：
栾景源.北医三院?而且国内多祼还不是真正意义的多裸，类似土八路。?如果是动物实验应该不会退稿。栾景源-北医三院：
欧洲有动物实验的文献
赵志青：
八路本来就是土的，有洋八路吗？
冯睿-长海血管外科：
熊江－医院血管外?同意隔绝效果不好还在其次更糟糕的是有很多内脏动脉开口很快就闭掉了汤敬东：
同意
熊江－医院血管外?。我只是指出对多层要如何理解。纯是个人理解。贻笑大方了。冯睿-长海血管外科：
大家对于手术结果的报道要向赵教授学习既报喜也报忧
汤敬东：
赵志青?赵老见笑赵志青：
向你们学习！一直默默怎么样可以治好白癜风白癜风症状都有哪些
