第十二章大脑中动脉瘤远心端入路

第十二章：大脑中动脉瘤（远心端入路）

广南病院脑神经外科部长清水宏明

东北大学大学院神经外科学专业教授富永悌二

处理大脑中动脉瘤的远心端入路也就是从动脉远端向近端操作，打开远端侧裂，从M3、M2到达动脉瘤。与近端入路一样，远心端入路也能适用于几乎所有大脑中动脉瘤，特别是指向下方可能与硬脑膜粘连者。

从侧裂远端向近端分离蛛网膜的优点是容易确认M2及M3，并据此推测动脉瘤的位置；但缺点是在控制颈内动脉及M1前必须或多或少地进行动脉瘤周围的操作。作者采用较多的方法是，从近端进入一旦能控制颈内动脉及M1并能推测动脉瘤位置后，就从近端及远端两个方向进行手术。若此能有较高的操作自由度，自然而然地获得宽广的视野。

对于动脉瘤手术，手术过程中经常思考“这时发生破裂了怎么办？”会使操作过程变得顺畅。

2～4小时

■体位

如图1、2所示。要点是：①头部向对侧旋转约30°；②头部轴线相对身体轴线向对侧侧屈20～30°（图2）；③充分抬起、后仰头部后，抬高上身。体位应根据动脉瘤的部位与指向进行微调。例如对于必须从侧方观察的颈内动脉瘤与前交通动脉瘤，①的旋转角度要达到45°。虽然处理大脑中动脉瘤时②的侧屈角度不用太大，但处理前交通动脉瘤应充分侧屈。为了使手术更微创化，作者并不一味追求远心端入路，采用③的原因是必要时联合从额下进入观察颈内动脉与M1。

标记开颅范围与钻孔位置（图2）。远心端入路通常采用额颞部开颅；作者在三个常规颅骨钻孔外（A～C），在蝶骨嵴上稍靠颞叶处（D）另钻一骨孔。M1较长者，颞上回可遮挡，应利用从额叶方向的视野。随后标记皮肤切口；应保留颞浅动脉的粗大分支以备转流（Bypass）（图2）。

（观点）

额颞部开颅时，视线紧贴颅底方向进入可减少脑组织牵拉；为此需要充分抬起、后仰头部后抬高上身，使头部基本保持水平。导入显微镜后，稍调整头部即可获得舒适的视角观察颅底。若单纯从远心端入路处理大脑中动脉瘤，理论上不需观察颅底方向，但实际上为了显露颈内动脉、M1却需要这样的体位。此外，由于头部后仰后翻转的头皮瓣更容易压迫眼球，应向斜上方牵拉皮瓣。

图1、体位（1）。

充分抬起、后仰头部后，调整背板抬高上身，使开颅部位比右心房稍高。

图2、体位（2）

头部侧屈使手术侧空间增大，对于右侧手术尤其重要。确定开颅部位。A、B、C点是常规颅骨钻孔部位，D是蝶骨嵴上稍靠颞叶处，E在必要时钻孔。然后确定皮肤切口；图中的实线是颞浅动脉顶支粗大时的皮肤切口，虚线是额支粗大时的皮肤切口。任何情况下，开颅的部位和范围是固定的。

■监护、麻醉

大脑中动脉瘤手术时最重要的是避免损伤锥体束通路，应使用运动诱发电位（MEP）监护。为此应使用静脉麻醉，小剂量肌松剂持续静脉维持。

■皮肤切口

沿标画的皮肤切口切开头皮，不要损伤耳屏前方的颞浅动脉主干。

■开颅

开颅范围、钻孔部位已如前述。许多动脉瘤被颞叶遮盖，额颞部开颅可减少颞叶牵拉，获得宽广的视野。多数破裂动脉瘤需穿刺侧脑室额角留置脑室引流管。打开硬脑膜前若张力高，应最小限度地释放脑脊液，完全打开后再充分释放。牵拉额叶可平行颅底方向显露颈内动脉池（图3）。远心端入路最适用于与硬脑膜内面粘连的大脑中动脉瘤，磨除蝶骨嵴时应避免过度牵拉硬脑膜。

图3、开颅。

开颅后从额侧颅底充分切除蝶骨嵴，应仅牵拉额叶显露颈动脉池。右图是左图从箭头方向进入的视野（注意颅底没有突起遮挡视野）。

（注意）

颅骨钻孔时多采用自停式电钻，但颅骨内面凹凸不平，应避免打斜。例如，图2的A点颅底转折，自停式电钻停止时，将如图4B一样损伤脑表面。图2的D点也可发生如图4D的情况。因此在颅骨内板可能不平整的部位，电钻打通较软的板障到达较硬的骨皮质（内板）后，应在自停功能起效前停止，就能安全地确认是否到达硬脑膜。

图4、颅骨钻孔时的注意点。

■打开侧裂

远心端入路时在估计的动脉瘤部位后方2cm处的远端侧裂向近端打开蛛网膜。若有粗大的静脉及M4从侧裂内发出，则在后方1cm处打开脑表面的蛛网膜，进入深部后至少确认1支M3。从深部向浅部切开蛛网膜打开侧裂以确认其它的M3及M2。此时可与脑血管造影影像比对确认术野中的全部动脉（M3、M2），从而推测动脉瘤的位置。瘤体反向生长（朝向载瘤动脉方向），应继续打开侧裂追踪M2、M1，直至能显露部分瘤颈。到达瘤颈进行确切的预先控制是非常重要的（图5）。显露部分瘤颈后，多能确认M1并控制临时阻断部位。远心端入路即这样从末梢侧进行分离并完全打开M1与动脉瘤周围的侧裂，分离动脉瘤后夹闭。作者采用这种方法处理相对比较小的简单动脉瘤；而对于少数形状复杂者，在确认动脉瘤的部位与指向后首先从额下进入控制颈内动脉、M1。进一步切开动脉瘤周围远近端的蛛网膜彻底打开侧裂，可获得宽广的视野并提高手术的自由度；操作过程中动脉瘤破裂几率不高，而一旦破裂则可直接临时阻断。

图5、打开侧裂。

A：打开侧裂前推测动脉瘤的位置，随后从其后方2cm左右打开蛛网膜。B：从M3开始向额叶侧追踪M2，并控制M1；随后进一步打开侧裂。也可首先显露动脉瘤颈部，但避免操作时给瘤体施压。

（大师技巧）

打开侧裂一般是切开额叶与颞叶间张开的蛛网膜，处理侧裂内的动静脉（分离额叶、颞叶的粘连使其游离），获得观察大脑中动脉M3段到颈内动脉、大脑前动脉A1段一览无余的视野。给予蛛网膜充分的张力使其绷紧，剪刀头端像剥离子一样从蛛网膜上分离紧贴的血管，然后打开中空的侧裂。首先用尖头镊子提起蛛网膜后用针头或蛛网膜刀切开。最重要的是，用剪刀以锐性分离的方式安全地将蛛网膜从其下面的血管等组织上分离下来；在尚未熟练掌握这种技术前，锐性分离也容易发生问题（我们这里也把这种情况形容为“即使小学生也能做到”的情况）。

发自额叶汇入蝶顶窦的桥静脉常导致额叶无法牵拉、侧裂无法打开。无法充分游离额叶侧静脉的情况也比较常见。这时将汇入蝶顶窦的侧裂静脉丛颞叶上充分游离也是非常有效的（要点与颞前入路相似）。分布于额叶、颞叶各处的动脉无论大小，均应进行分离，任何离断都是不必要的。

（大师技巧）

放置脑压板可使蛛网膜更容易获得张力；脑压板放置于额叶岛盖，轻轻向上牵开侧裂可获得手术需要的视野。避免在脑表面V字形的强力牵拉，应在原本突起的弧形脑表面使脑压板以稍微凹入的形状进行牵拉。此外，放置脑压板时应低于脑表面、颅骨、头皮等（图6）。

图6、脑压板的使用方法。

如A放置脑压板，操作空间狭小；虽然可用于搁置手部，但搁置时脑压板活动大也容易引起脑损伤，缺点比较多。如B以较低的位置趴伏于脑和颅骨表面，并且脑压板、蛇形臂与骨窗缘和固定器贴合，操作空间宽广，安全性增加。A、不好的情况。B、好的情况。

（进阶技术）

尤其是破裂动脉瘤手术时，虽然会很重视并且尽可能规避那些容易引起动脉瘤破裂的操作，但还是会发生意外破裂。为此应常在头脑中思考动脉瘤破裂后怎么办。侧裂打开后发生的破裂是没有退路的，最重要的是知道此时该如何处理。例如在脑表面操作时发生破裂，需全面考虑术前制定的计划与实际出血的情况，手术侧是否为优势半球，前交通动脉与后交通动脉的侧支循环情况如何。可选择大块切除皮层直接到达动脉瘤；或者压迫颈部颈动脉后直接进入额下阻断颈内动脉，切除动脉瘤周围的直回后到达动脉瘤。事先花点时间思考这些问题，至少能在万一发生破裂时可有所选择并迅速行动。打开硬脑膜时，我们经常需要在头脑中思考动脉瘤在哪里，在哪里切除皮层等问题。显露M2后发生破裂，可在助手吸引的同时从远端显露M1并到达瘤颈。显露动脉瘤时发生破裂，可临时阻断M1或采用临时夹闭技术。保持如此一贯的器材与心理准备，也就意味着破裂后不会慌张，知道该做什么，并最终可以预防动脉瘤破裂。

■夹闭

虽然多数大脑中动脉瘤比深部动脉瘤更容易到达，但其三维形状复杂的却更多，夹闭并不容易。无论是破裂动脉瘤还是未破裂动脉瘤，在可以夹闭前后、盲夹后均应直视观察动脉瘤全周，确认夹闭良好。本院的大脑中动脉瘤手术均采用MEP监护，以判断安全的临时阻断时间、夹闭后没有造成载瘤动脉及穿支血流障碍。M1可临时阻断时应充分利用，但在动脉硬化明显时应避免临时阻断。中等程度动脉硬化且必须临时阻断时，应探查M1全长（根据不同情况可达颈内动脉）寻找动脉硬化程度较轻的部位。

图7的动脉瘤较大且不规则，但瘤颈比较简单者可以一枚瘤夹平行二支M2进行血管塑形夹闭。窄颈者也可垂直M2方向夹闭。但图8那样较小的动脉瘤，瘤颈涉及载瘤动脉周径°以上时无法用一枚瘤夹处理，必须使用包括跨窗夹在内的多枚瘤夹夹闭。而图9那样涉及载瘤动脉全周径°以上时也是一样，原则是用一枚瘤夹可靠地处理动脉瘤破裂点。图10是瘤颈有动脉硬化斑块的病例；这时应尽量减少瘤壁残留。

图7、平行M2夹闭。

动脉瘤不规则但颈部较宽，可平行M2夹闭。

图8、体小宽颈的动脉瘤。

瘤颈在垂直大脑中动脉方向较宽者并不少见，需多重瘤夹技术。

图9、破裂动脉瘤的多重瘤夹技术。

对于破裂动脉瘤采用多枚瘤夹夹闭时，原则上用一枚瘤夹夹闭破裂点以减少术中破裂风险。

图10、有动脉硬化的病例。

由于瘤颈有坚硬的动脉硬化斑块，采用多重瘤夹技术时应避开该部位。

（问题解答）

薄壁动脉瘤用一枚普通形状瘤夹与一枚跨窗夹夹闭时，容易在两枚瘤夹的交叉部位形成三角形空隙；这部分需妥善处理。当动脉瘤有血流流入时，也可组合使用普通形状瘤夹。

■关颅

破裂病例尽可能清除蛛网膜下腔积血，打开Liliequist膜在桥前池内置入引流管。纤维蛋白胶粘合速即纱修补蛛网膜，硬脑膜用尼龙线密水缝合。用包括可吸收线在内的各种线进行单股皮下缝合，可减少潜在感染的诱因。

朱卿，男，年2月生，江苏省苏州市人

职称：副主任医师

方向：颅脑和椎管内血管性疾病的诊治

任职：

医院神经外科血管病组组长

中华医学会神经外科学分会神经介入学组委员

江苏省医学会神经外科学分会血管病组副组长

中国抗衰老促进会神经疾病专业委员会委员

国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会出血性卒中介入治疗专业委员会委员

《中华神经外科杂志（英文版）》通讯编委

成绩：

自年师承兰青教授完成神经外科住院总医师培训以来，独立完成各类脑血管疾病手术余例次，各类脑肿瘤、功能性疾病及颅脑创伤手术近例次，手术效果良好。首先在苏州市同时掌握脑血管疾病的开颅显微手术和血管内介入手术，开展脑血管疾病的个体化微创神经外科治疗，填补了相关技术空白。