Lancet颅外段颈动脉椎动脉夹层抗血

颈动脉夹层仅占缺血性卒中病因的1-2%，但是在年轻人和中年人却高达10-25%。一些研究显示动脉夹层增加卒中风险，大约15-20%的卒中患者会发生第二次卒中。夹层的症状发生后，往往很快发生卒中。TCD研究显示夹层后很快就可以发生脑微栓子，因此其主要机制为栓塞。夹层后卒中的高复发风险，促使临床医生采取3-6个月的抗凝治疗策略。抗凝治疗可以预防新鲜血栓所致脑栓塞，但是抗凝治疗的危害也高于抗血小板治疗，比如壁间血肿扩大，在MRI的研究中发现1/3的患者发生壁间血肿扩大。截止到目前为止还不知道两种治疗方法的优劣。

CADISS（CervicalArteryDissectionInStrokeStudy）研究目的在于比较抗血小板和抗凝治疗对于预防颈动脉和椎动脉夹层患者卒中复发的作用。今年4月在LancetNeurology上研究者公布了CADISS研究II期可行性试验结果。该研究计划纳入例患者，用于精确计算卒中复发率，以估算III期研究的样本量。CADISS研究是一个多中心随机开放标签平行试验。纳入的患者为发病7天以内的颅内颈动脉或椎动脉夹层的患者，随机分组为抗血小板治疗组和抗凝治疗组。根据当地医生的习惯选择抗血小板药物，比如阿司匹林、双嘧达莫、氯吡格雷或联合治疗。抗凝治疗组可以选择肝素（普通或低分子肝素），桥接华法林（INR2-3），不使用新型抗凝药物。主要研究终点为随机3个月时ITT人群发生同侧卒中或死亡。从年2月到年6月共纳入了例患者（漫长的入选过程！），其中颈动脉例，椎动脉例。发病到随机的平均时间为3.65天（SD=1.91），主要症状包括卒中或TIA（n=例）以及局部症状（头痛、颈痛或Horner征，n=26）。例患者采取抗血小板治疗策略（22%阿司匹林，33%氯吡格雷，1%双嘧达莫，28%阿司匹林+氯吡格雷，16%阿司匹林+双嘧达莫），例抗凝治疗。整体来看，例患者中仅4例（2%）观察到卒中复发（全部为同侧）。两组间卒中或死亡发生率分别为2%和1%，OR=0.,95%CI，0.-4.；P=0.63。抗凝治疗组无死亡病例，发生1例严重出血（SAH）。中心判读影像时发现52例患者不能确诊夹层。如果按照0.8的权重和0.05显著性水平计算样本量，III期研究每组的样本量大约为例（例用了7年，按这个研究入选的速度我估计III期试验需要年才能完成）。最终作者认为，症状性颈动脉和椎动脉夹层采用抗血小板和抗凝治疗预防卒中和死亡的作用没有差别。两组卒中复发的风险非常低，远远低于以前的观察性研究。中心影像判读时发现一些患者误诊为夹层，提示现行放射学诊断标准还需要完善。该研究发现卒中复发率非常低，提示不应把抗凝治疗作为治疗动脉夹层的常规选择。另外该研究还发现所有的卒中复发都发生在随机前10天，提示即使抗凝治疗也应该缩短抗凝治疗的时程。

从52例误诊为夹层的病例中分析，误诊的原因为：1.一些患者的影像质量不佳；2.一些患者应该诊断其他疾病，比如动脉粥样硬化、椎动脉闭塞而不是夹层、动脉狭窄无夹层、附壁血栓等。动脉夹层的影像学特点包括悬垂征、动脉逐渐变细、假性动脉瘤、壁间血肿。血管影像受很多因素影响，比如分辨率、动脉迂曲、血管管腔直径的变异、被骨骼遮盖、受临近静脉影响。椎动脉夹层的诊断难度比颈动脉更大，因为椎动脉管径更细，椎动脉周围椎动脉丛血流高信号容易误诊为壁间血肿。