下肢深静脉血栓的腔内处理

下肢深静脉血栓形成（DeepVenousThrombosis,DVT）是临床上最常见的周围血管疾病，范围涵盖了从腓肠肌静脉丛至广泛多节段的国、股、髂股、股和下腔静脉血栓。DVT是第三位最常见的心血管疾病，年发病率为/10万人，静脉血栓栓塞（venousthromboembolism,VET）易感率男性高于女性，40岁后发病率迅速上升。而肺动脉栓塞（Pulmonaryembolism,PE）发病率可达66/10万人。DVT的常与其他疾病同时发生，共病率很高，Piccioli等报道，DVT发生后3个月的死亡率19％，其中无1例PE。3年和5年随访的死亡率分别为30％和39％，大多数死亡原因为恶性肿瘤或心血管疾病。

国内外推荐治疗急性DVT患者的常用方法是抗凝疗法，但有证据表明，如果采用单纯抗凝疗法治疗DVT，20％～50％患者会在2年内发生血栓形成后综合征（post-thromboticsyndrome,PTS），5％～10％患者有严重PTS临床症状，出现静脉高压引起的静脉功能不全表现，多达15％的患者在未来5年内将会发生静脉溃疡，生活质量下降。

有临床报道支持使用静脉血栓切除术和导管直接溶栓（catheter-directedthrombolysis,CDT）治疗广泛静脉血栓形成，在血栓内直接注入纤溶酶原激活剂能得到更好的效果。在无法实施以上技术时，才考虑全身溶栓疗法。而药物机械溶栓消融技术能缩短治疗时间，减少纤溶酶原激活剂的用量。近年来，以导管溶栓、血栓消融为代表的各种腔内治疗技术得到迅速发展。

1.静脉血栓腔内治疗的适应证和禁忌证

术前充分了解血栓的程度和术中良好的成像是制订治疗计划的手术成功的关键。越来越多的临床研究证据提示，CDT治疗下肢DVT能获得良好疗效，特别是对髂股DVT患者。CDT治疗与其他抗凝疗法相比，更能显著改善了静脉通畅率，减少深静脉瓣膜功能不全发生率，有利于小腿肌肉泵功能恢复，从而提高患者的生活质量。

美国胸科医师学会（ACCP）和介入放射学学会（SocietyofInterventionalRadiology,SIR）年的临床指南建议，对于一般情况较好、症状较严重的急性DVT患者（病程＜14天），特别是中央型DVT，且预期寿命＞1年，出血危险性较低者，因血栓新鲜，尚未与静脉壁粘连和机化，推荐用导管溶栓和机械血栓消融技术进行治疗。

DVT腔内治疗的主要适应证有：①中央型DVT或混合型DVT导致的股青肿或股白肿；②抗凝或外周围溶栓治疗后，下肢DVT症状无缓解；③下肢DVT漫延到下腔静脉；④有严重肺栓塞风险的DVT患者；⑤静脉解剖异常（如Cockett综合征）等。

有下列情况时，一般不主张应用CDT治疗：①严重出血倾向，如：血液疾病、近期有颅脑或胃肠道等活动性出血、严重外伤或大手术史等；②中枢神经系统疾病；③严重的肝功能或肾功能不全；④妊娠；⑤晚期恶性肿瘤；⑥严重高血压；⑦细菌性心内膜炎；⑧局限于股国静脉的慢性期血栓；⑨DVT局限于小腿段的静脉或无症状的DVT；⑩有抗凝、溶栓药物和造影剂禁忌或过敏者等。

2.静脉血栓内导管溶栓技术

血栓溶栓治疗的基本机制是激活纤维蛋白结合的纤溶酶原产生纤溶酶。直接在血栓内注入纤溶酶原激活剂来清除血栓，显然比全身输注纤溶酶原激活剂更有效、更安全。此外，血栓内输注药物，可以保护纤溶酶原激活剂不与循环中纤溶酶原激活剂的抑制剂接触，保护了激活的纤溶酶不被循环中的抗纤溶酶中和。使血栓的溶解加快，并使纤溶酶原激活剂的整体剂量和输注时间减少，从而减少治疗相关并发症的风险。

年Semba等首次报道应用CDT技术治疗急性髂股静脉血栓。CDT溶栓导管入路的选择，主要有以下几种：①经对侧股静脉入路；②经患侧国静脉入路；③经胫后静脉入路；④经小隐静脉入路；⑤经大隐静脉入路。其中以国静脉最为常见，占42％,少数情况下也可选择胫后静脉作为插管入路。在彩色多普勒超声引导下静脉穿刺，能减少重复穿刺引起的血管损伤和血肿形成。多数学者主张，在行CDT前先在下腔静脉内植入下静脉滤器，以防血栓脱落导致PE，虽然存在不同意见。

经皮穿刺通过导丝插入适当长度的多侧孔溶栓导管（如：unifuse溶栓导管等），进入静脉血栓形成部位，一般先将溶栓导管插到髂总静脉，直接将纤溶酶原激活药物经多侧孔的溶栓导管注入血栓中，再视血栓溶解效果，逐步将溶栓导管退出。

常用的溶栓药物主要有，尿激酶、链激酶、人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）三种，还有瑞替普酶（reteplase）和替奈普酶（tenecteplase）两种rt-PA变体。现无充分证据证实CDT治疗DVT使用何种溶栓剂更具优势，应根据患者个体差异，以及静脉血栓形成进程中临床症状和体征的严重程度、血栓的范围和出血风险的评估来调整溶栓剂和用量。

SIR推荐：

尿激酶在不累及下腔静脉的单侧下肢DVT中的使用剂量为12万～18万U/h，也可尿激酶首剂25万单位脉冲式推注，其后3～4单位/h维持，同时经溶栓导管持续泵入肝素～U/24h，输注液体速度80～ml/h；

使用rt-PA，剂量为0.5～1.0mg/h，溶栓成功率为81％～97％。需在重症监护室ICU接受严密的监测，且应在相对短的时间内完成灌注溶栓治疗，以减少出血并发症的风险。

在溶栓期间，经溶栓导管或血管鞘注入造影剂，进行静脉造影观察溶栓治疗的效果，如证实静脉血栓完全溶解，或前后2次造影发现溶栓无效，血浆纤维蛋白原＜0.1g/L，有出血或出血倾向时，停止溶栓治疗，一般插管溶栓时间不超过72h。

3.静脉腔内血栓消融清除技术

虽然CDT治疗下肢DVT可得到良好的疗效，但治疗期间输注溶栓药物剂量大、时间相对较长，因此伴随大出血的风险也相应增高。机械性血栓切除术或与溶栓治疗联合使用可更快速、更彻底地清除静脉血栓。

3.1机械性血栓清除术

目前经皮穿刺腔内血栓清除方法，主要有：抽吸血栓清除（如：AngioJet、Oasis等）、机械血栓清除（Amplatz、Strub等）和超声消融（EKOSEndoWave等）技术为代表的机械血栓消融技术，能快速清除大面积血栓，并缓解患肢严重的肿胀和疼痛症状。

Angiojet流体溶栓吸引导管系统，是利用流体力学伯努利原理，高速流动的液体或气体可生成低压，产生真空效应理，将血栓破碎后吸出，在临床应用较多。

Strub导管系统，可通过高速旋转的原理，将血栓破碎并消除。有临床观察表明，单纯性机械血栓清除术可以清除26％的血栓，而在此基础上联合纤溶酶原激活剂，可清除82％的血栓；

使用AngioJet导管技术可显著缩短重症监护时间和住院时间，并减少输血量。

EKOSEndoWave超声溶栓导管系统结合了输注溶栓药物的导管和高频低能超声探头，通过超声波空化效应促使溶栓药物向血栓内转送，而且超声能可逆性改变纤维蛋白构型，增加药物与血栓的作用面积，增强药物与纤维蛋白之间的结合，可用于机械血栓清除术后静脉腔内仍残留大量血栓的病例。

3.2药物机械溶栓术(pharma







































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