胸主动脉疾病腔内治疗体会

伴随人口老龄化和影像学检查的普及和应用，胸主动脉疾病的患病率和确诊率近年迅速升高。常见的胸主动脉疾病主要包括胸主动脉夹层、胸主动脉瘤、主动脉缩窄、胸主动脉穿透性溃疡、胸主动脉创伤及胸主动脉壁间血肿等疾病。在治疗方面，伴随着新的技术和血管外科腔内材料的不断更新及上市，胸主动脉腔内治疗术具有创伤小、手术时间段、恢复快等优点。在临床实践中，胸主动脉腔内治疗得到广大临床医师及患者的肯定及选择，逐渐开辟了新的领域。对于临床中复杂胸主动脉病变，当前临床上常用的治疗策略包括“烟囱”技术、“开窗”技术、“豁口”技术、带分支支架置入术（可以是单分支，亦可是多分支）及“复合”手术等。正是由于上述技术的应用，胸主动脉疾病腔内治疗技术适应症在不断扩展。

胸主动脉夹层是一种严重威胁生命的主动脉疾病，死亡率极高。目前腔内治疗主要疾病为StandfordB型胸主动脉夹层，其治疗目的是封闭夹层原发破口，促进夹层假腔血栓化，防止夹层破裂并改善脏器血供。而对于StandfordA型，以往腔内修复术被认为“手术禁区”，近年来血管腔内修复术被成功地应用于治疗这种疾病，逐渐扩大腔内治疗适应症。胸主动脉瘤可发生于胸主动脉任何部位，常见于弓部和降段，一旦瘤体破裂，则危及生命。腔内治疗通过置入覆膜支架使动脉瘤腔内无循环血流则为治愈。主动脉缩窄主要病变是主动脉局限性短段管腔狭窄或闭塞，腔内治疗通过覆膜CP支架和BIB球囊能有效扩大缩窄段主动脉直径，并保持主动脉管腔的通畅，缩小收缩压差，并改善患者高血压情况。胸主动脉创伤同时累及多个系统，主动脉随时可发生致命性破裂，常危机生命。腔内移植物置入可取得理想的救治效果。对于局限性胸主动脉穿透性溃疡及胸主动脉壁间血肿，腔内治疗效果满意。

目前上述胸主动脉疾病在我科均得到开展，腔内修复术的手术技巧及体会有以下几个方面：入路血管的评估、锚定区评估、头臂动脉评估、真假腔判断、支架选择、X线投照角度等。

入路血管的评估：主要评估髂股动脉有无狭窄，夹层累及髂股动脉情况，血管迂曲情况，动脉钙化情情况。对于动脉狭窄的病人，可采用以下方法：()先用球囊进行扩张，以检测狭窄的可扩张性，并为其后安全导入导丝和导管开辟通路；(2)在下腹部作斜切口，经腹膜外径路显露髂总动脉，经髂总动脉导入导丝和导管。髂股动脉夹层严重病变，就需要置入支架，保证下肢动脉供血。而对于血管重度迂曲病例，可行双导丝技术，利于输送鞘通过。对于重度钙化病例，存在斑块剥脱风险，术后要造影复查髂股动脉血管情况。

头臂动脉评估：明确患者是否存在主动脉先天性变异，如迷走右锁骨下动脉。

椎动脉评估：对于左椎动脉侧优势患者，覆盖左锁骨下动脉开口存在脑梗死风险。

锚定区评估：胸主动脉腔内治疗的成功和远期疗效依赖于支架近端锚定区血管无病变且足够长（≥5ｍｍ）。由于主动脉弓降部是主动脉夹层、溃疡、假性动脉瘤的好发区，有相当一部分病变位于左锁骨下动脉开口附近，甚至累及左锁骨下动脉，故如何处理左锁骨下动脉、获得足够的支架锚定区，从而扩大腔内治疗的适应证。并依据锚定区情况，制定合适的治疗策略。

真假腔判断：准确判断夹层的真假腔、建立输送轨道是手术成功的基本条件。使导丝走行于真腔，是确保手术成功的关键。常用的真假腔判断方法有导管沿途造影法，增强器切线位造影法，左肱动脉和股动脉导管双向造影法，导丝漂流上下贯通法。

支架选择：术前准确测量主动脉管腔直径，主动脉弓角度，依据测量结果选择合适支架。近来支架相关性内漏得到大家的







































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