颅内破裂动脉瘤急诊手术治疗时机的规范化

动脉瘤的再次破裂出血是导致首次出血幸存者致残和死亡的重要原因。基于之前的研究，手术干预的最佳时机已由原来的SAH后7天（延期手术）调整为SAH后3天以内（早期手术）。大多数医疗中心选择在患者发病后24～72小时内，神经血管诊治团队的人员配置、精神状态等最佳时进行手术干预。由于再出血发生率在SAH后24小时内最高，因此，许多医疗单位已在开展SAH24小时内的超早期手术干预。

韩国大邱大学医学院神经外科的JaechanPark博士等将11年内选择SAH出血24小时内的超早期急诊处置，包括手术和神经介入的结果，与采取SAH早期治疗的结果作回顾性比较研究。作者发现，超早期的急诊处置使颅内动脉瘤破裂患者再出血发生率明显下降，临床预后得到改善。文章发表于年11月《JNeurosurg》在线。

11年间该大学医学院神经外科共收治例动脉瘤性SAH患者。年～年为时间段B，采用SAH后3天内的早期治疗方案：DSA安排在入院后第一天，第二天行动脉瘤夹闭或血管内栓塞。对于颅内血肿导致颅内高压的患者，行急诊开颅夹闭动脉瘤，伴急性脑积水患者则行脑室外引流术。年～年，混合采用SAH后早期及超早期治疗。年～年为时间段A，严格执行规范化的超早期急诊处置方案（图1）。

图1.SAH后超早期的规范化急诊处置流程图。CTA：CT脑血管成像；ECG：心电图；ICH：脑内血肿；MRA：磁共振血管成像；SDH：硬膜下血肿。

采用倾向评分匹配法对时间段A和B内患者进行下列因素的匹配：年龄、性别、Fisher分级、入院时WFNS评分、破裂动脉瘤的大小和部位、治疗方式（开颅夹闭或血管内栓塞）以及发病后至入院的时间。将匹配的患者分别纳入A组，即SAH后超早期规范化治疗组例和B组，即SAH后早期治疗组例。

A组患者在入院后中位时间分别在2h、2.9h及3.1h时接受DSA、动脉瘤栓塞及开颅夹闭手术。B组患者在入院后第一天安排DSA，第二天行动脉瘤夹闭或血管内栓塞。将A、B两组作统计学比较发现，A组住院期间再出血发生率显著低于B组(2.1%比7.4%，p=0.)；发病后1个月的MRS0～3分，临床预后良好的比例A组高于B组（87.9%比79.7%,p=0.）。其差异在WFNS评分较好的亚组中更为明显：再出血发生率A组比B组为1.7%比5.7%，p=0.；发病后1个月的临床预后良好比例A组比B组为93.8%比87.7%，p=0.。

最后，作者指出，超早期的正规治疗，有别于早期治疗，能显著降低再出血发生率，有利于改善患者临床结果，尤其是WFNS评分较好的患者。

（郑锋编译，江苏医院刘创宏审校，医院陈衔城教授终审）