颅内微小动脉瘤nbsp治不治

颅内微小动脉瘤nbsp治不治

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　　对颅内未破裂动脉瘤进行治疗，虽然可避免破裂出血造成的灾难性后果，但事实上，绝大部分患者的颅内动脉瘤终身都不会破裂。同时，无论是开颅手术还是血管内介入治疗，都并非绝对安全。那么，如何准确预测动脉瘤破裂的风险就成为关键。

　　被手术患者越来越多

　　近年来，由于神经影像学的进步和普及，越来越多的无症状或症状轻微的颅内未破裂动脉瘤（UIAs）被检出，对其自然风险的评价和干预措施安全性的评价，引起了医师和患者的高度重视。预防性治疗虽然可避免动脉瘤破裂出血造成的灾难性后果，但绝大部分患者的UIAs终身不会破裂。同时，无论是开颅手术还是血管内介入治疗动脉瘤，均并非绝对安全。因此，若对所有颅内未破裂动脉瘤均进行积极处理，则是一种过度医疗行为，这会使许多患者承担不必要的医疗风险。

　　对于评估及治疗UIAs的关键问题是：一、如何准确预测某一特定病例是否存在动脉瘤破裂的风险。二、能否保证治疗措施的安全性。目前在UIAs破裂风险的预测指标中，最重要的是动脉瘤的大小。所有的相关研究均认为，越小的UIAs破裂的风险越低，而这部分微小动脉瘤的治疗难度和风险相对较高。所以对于颅内未破裂微小动脉瘤（mUIAs）治疗的风险和获益需要着重探讨。

　　随诊重点看大小变化

　　目前关于mUIAs的概念尚未统一。大多数文献将其定义为最大径≤3mm的颅内动脉瘤。有文献报道，至少有＞2%的成年人患有UIAs，但尚缺乏mUIAs患病率的确切数据。一项基于尸检和人群研究的荟萃分析显示，UIAs中最大直径＜5mm的动脉瘤占66%。据此可以推论，mUIAs在正常人群中的患病率较高。

　　研究认为，≤7mm的UIAs5年破裂的概率为0~0.7%，尤其是位于前循环的动脉瘤5年破裂的概率几乎为零。如果患者具有颅内动脉瘤的家族史、高血压病史、长期大量吸烟史、颅内其他动脉瘤的破裂史、多发性动脉瘤、动脉瘤位于后循环等因素，UIAs破裂的概率会相对增高。观察动脉瘤的形态变化，如mUIAs是否生长、生长的速度如何，是临床保守随诊的重要方面。影像学随访的研究发现，动脉瘤生长的发生率每年平均不足5%，越大的动脉瘤，生长的可能性越大，2~4mm的动脉瘤每年仅有2.4%会生长。未破裂动脉瘤的生长与多发性动脉瘤、家族性动脉瘤史、女性及吸烟史有关。由此推断，大部分无明确危险因素的mUIAs长时间可能不会发生变化。

　　手术和介入都难规避风险

　　目前，无论血管内介入治疗还是手术治疗UIAs，总体并发症的发生率是不容乐观的。尤其对于自然破裂风险很低的mUIAs，如果治疗造成任何永久性并发症，医患双方均难以接受。

　　开颅手术的治疗方式包括：直接夹闭动脉瘤、夹闭后包裹、单纯包裹、电灼、电灼后包裹等。前两种方式的效果是比较肯定的，后几种尚无定论。开颅手术带来的创伤是大部分患者不愿承受的，而血管内介入治疗创伤小，患者易于接受。介入治疗方式包括直接囊内栓塞、球囊辅助囊内栓塞、支架辅助囊内栓塞、单纯支架置入等。其中以各种方式进行囊内栓塞的效果最为肯定。

　　无论是手术夹闭还是囊内栓塞治疗微小动脉瘤，都比较困难。在手术夹闭中经常发现微小动脉瘤瘤壁菲薄，而载瘤动脉较厚，常伴有钙化，当动脉瘤夹的叶片闭合的时候，容易撕裂瘤颈。动脉瘤瘤体微小，在囊内行介入栓塞操作时，弹簧圈在囊内回旋余地很小，容易刺破动脉瘤。稍宽颈的动脉瘤即使有支架辅助，囊内栓塞的弹簧圈也容易移位，造成脑梗死。

　　总之，从目前的研究来看，mUIAs的生长和破裂风险均很低，而任何一种治疗方法均有风险，安全性有待提高，有效性尚需证明。建议仅对于有明确危险因素或形态发生明显变化的mUIAs进行积极的治疗。

医院神经外科主任医师张鸿祺