介入医生笔记病情平稳的肾出血暗藏的深深

对于大部分从事综合介入的医生来说，肾出血是最常见的急诊疾病。创伤小，疗效好，保肾止血，让肾动脉栓塞成为了肾出血的首选方案，一个成熟的介入科往往也是泌尿外科的坚强后盾。

相对而言，肾出血介入治疗也是所有急诊中相对容易的，风险较小，但是近期一个病例，却让我感觉到了里面暗藏的深深的杀机....

患者为外伤后左侧腰部疼痛1小时急诊入院，门诊CT提示左肾挫裂伤伴包膜下血肿，会诊时患者生命体征平稳，心率85次/分，血压/80mmHg，急查血红蛋白为g/L，导尿管中可见淡红色尿液。生命体征很平稳，与患者家属交待病情商量后，决定暂不必介入治疗，注意密切观察病情，如有进展再考虑介入栓塞。

该患者情况一直都挺平稳的，血压心率都没有明显波动，然而过了6小时后，患者突然出现烦躁不安，血压迅速跌至74/42mmHg，心率升至次/分，考虑为出血突然加重，予升压扩容等处理，血压回升至90/60mmHg，心率维持在次/分左右，紧急行介入治疗。

术前急查的血常规：

下图为术前做的彩超，提示左肾明显增大，考虑出血所致。

手术相对简单，肾造影发现了问题所在，但是跟想像中完全不同。个人感觉，外伤所致肾出血和经皮肾镜所致肾出血，造影表现有所差异。经皮肾镜后出血，造影表现一般以假性动脉瘤为主，偶尔可见到动静脉瘘等等，常常在穿刺通道附近出现。而外伤后肾出血，造影一般可看到多支血管破裂、动静脉瘘等等，更少看到假性动脉瘤。

这个患者血压迅速跌至休克状态，出血非常凶猛，本以为造影很可能看到多支血管病变。但是患者只能看到一个并不大的假性动脉瘤，还有一支小血管非常可疑的血管破裂表现，整个肾动脉造影也并没有被肾包膜下血肿压迫导致血管闭塞的表现。

予颗粒及弹簧圈栓塞后患者病情平稳，未再出血，肾功能未受影响。虽然过程惊险，结局完好，但是一直感觉有些疑惑和后怕。虽然这个患者在第一次会诊时就跟家属详细交待，暂时可不用做介入，但要密切观察病情，如有再出血增多，可行介入治疗。但是这个患者在观察的过程中却突然出现出血加重，并迅速休克了。如果观察不及时或是抢救未能成功的话，想想后背凉嗖嗖的...简单的肾出血隐藏着深深的杀机啊！

所以，这让人非常疑惑：

一、这个患者为什么会出现突然失血性休克的表现？肾脏持续出血，然后血肿增大到一定程度挤破包裹引起大出血？还是别的什么原因？这种情况有没有可能发生在肝破裂出血，脾破裂出血等等一系列出血的患者？

二、对于一些病情平稳的外伤出血患者，是否需要迟早地介入干预？病情平稳的患者在密切观察的过程中，是否会因为突然病情加重而失去了行介入治疗的机会？

如何把握这个度呢？恳求各位同仁留言解惑指导！

战战兢兢如履薄冰

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