颅内动脉瘤血管内治疗的常见缺血性并发症的
2018-4-30 来源：不详 浏览次数：次原创：蒋业清黄磊等
转自：神经介入在线
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导读
颅内动脉瘤的发生率为1%~2%，是自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因，约占80%~85%，即使及时手术，病死率或致残率仍达23.5%~30.9%。目前手术夹闭和血管内治疗是颅内动脉瘤的主要治疗方式。然而，血管内治疗可能导致严重的颅内并发症。其中，缺血性并发症是颅内动脉瘤介入治疗中最常见的并发症之一，是院内急性缺血性卒中的一种类型。血管内治疗缺血性并发症主要累及动脉瘤所在侧的脑血管，以载瘤动脉为中心的近端血管和远端血管，与血流动力学变化如血管痉挛和血压下降，以及各种治疗材料的使用如支架内血栓形成、弹簧圈脱出等有关，导致血管狭窄甚至闭塞，引起程度不一的临床症状。因此，了解导致并发症的危险因素，发生原因和治疗措施有助于降低并发症的发生率以及改善预后。
脑血管痉挛
手术操作相关脑血管痉挛是各类神经介入手术常见的并发症之一，可能与导管、导丝和对比剂反复刺激血管壁有关，多见于上导引导管的过程中。选择头端较软的导丝导管，术中动作轻柔，减少导丝导管进出以及动脉造影次数是避免术中脑血管痉挛的关键。
处理：及时回撤导丝导管，按需分次注入尼莫地平[14-17]，同时维持收缩压，回撤导引导管时注意不要影响导管内的微导管。如合并收缩压低，容易诱发低灌注缺血，血管闭塞，注意收缩压的维持。罂粟碱因其神经毒性易引起并发症而较少使用[18,19]。
动脉夹层
动脉夹层多与选择的器械和技术操作有关。常由于操作粗糙、导引导管头端较硬、支撑力强、同轴性不合适以及扩张球囊内径过大，在送入导管或支架用力过大时导致内膜损伤，导丝较硬进入假腔易造成动脉夹层等。同时也与患者本身血管病变有关，如动脉粥样硬化、血管迂曲成角较大等。
处理：动脉夹层形成重在预防。选择合适的导管、球囊或支架，严格规范导管操作规程，有助于减少动脉夹层的发生。如发生夹层不伴有急性闭塞，及时回撤导引导管，导管内使用尼莫地平和抗血小板药物，追加肝素化，观察5~10min后复查造影，如无明显变化可不予处理；如伴发急性闭塞，药物治疗后若无改善需进行再通治疗及支架植入覆盖撕裂内膜[13]，术后继续相关药物治疗。
载留动脉内血栓形成
常见原因为支架移位，弹簧圈突入载瘤动脉导致机体的排异反应，凝血机制激活。近年来随着密网支架和可回收支架的使用，支架内血栓形成的发生率更高[6,7,20-23]。弹簧圈过度填塞、填塞不稳定、支架网眼较大等因素导致弹簧圈移位[24,25]。其次，瘤颈处管壁损伤，血流动力学因素包括血管痉挛、血压过低也可能诱发或加重血栓形成。围术期抗血小板药物应用不足也是支架内血栓形成的危险因素[26]。
处理：发现并解除任何可能的诱因如收缩压低，近端血管痉挛狭窄。肝素化，使用替罗非班，必要时取栓及机械碎栓。对于弹簧圈移位或解旋，往往需要紧急处理，但是处理常较为困难，可使用弹簧圈捕捉系统、球囊或支架辅助技术以及外科手术切开取弹簧圈等方法[13,27]。发生在弹簧圈解脱之前弹簧圈移位，可使用弹簧圈回收或者使用球囊或支架辅助技术继续填塞。如果发生在弹簧圈解脱之后，或者发生解旋，但是并没有向远端血管移动，可使用支架辅助技术，稳定动脉瘤内的弹簧圈，也可考虑使用球囊等小心地将弹簧圈顶回动脉瘤内，以及持续抗凝、扩容和扩张血管等治疗[28]。
远端皮层分支血栓形成/栓塞
主要指如大脑前动脉A3段、大脑中动脉M3段、大脑后动脉P3段等以远的分支血管，各种原因导致的低灌注、弹簧圈或血栓脱落栓塞均可能导致远端血管的闭塞。由于远端分支血管的闭塞多数可通过软膜吻合获得代偿，且使用药物治疗后多数分支可再通，因此多数情况下经过及时的处理，远端分支血管闭塞不会引起严重的神经系统功能缺损。但是如果大量远端分支血管血栓形成没有得到及时发现和积极处理，特别是功能区的供血动脉，则仍有可能导致严重的并发症。
处理：及时发现并解除任何可能的诱因，维持灌注压，建议追加肝素化，效果不佳可使用微导管超选到闭塞部位注入替罗非班[29]，必要时可使用支架取出弹簧圈或机械碎栓[27]，对于脱入远端血管的弹簧圈，有些情况下还可以牺牲一些小的血管，将弹簧圈推至远端小血管。在权衡治疗方式的利弊后适时终止手术，只要有远端代偿，不必要求再通所有闭塞的血管。
血管主干血栓形成/栓塞
主要指如大脑前动脉A1段、大脑中动脉M1段、大脑后动脉P1段等主干血管，这些血管的狭窄或闭塞所造成的后果较远端分支更为严重，且较难获得充足持久的代偿，与大血管闭塞的急性缺血性卒中[30-34]类似，需要迅速积极处理。
处理：可参照大血管闭塞的急性缺血性卒中的处理，但是要注意各种取栓装置在应用的过程中必须考虑近端的动脉瘤和/或者支架。
小结
影响颅内动脉瘤血管内治疗并发症严重程度的相关因素有很多，多数研究认为大动脉瘤、支架或球囊辅助技术的应用、载瘤动脉位于危险区域（重要分支、富穿支）是导致严重并发症的危险因素[5]。术前了解颅内动脉瘤缺血性并发症的相关因素，主要类型及发生原因，术中仔细操作，监测生命体征等均有助于避免并发症的发生。其次，术中及时发现和积极处理也直接与并发症的预后密切相关。术后患者一旦出现病情变化，及时复查造影有助于及时发现并发症，改善患者的预后。
作者：蒋业清黄磊狄若愚葛亮鲁刚张晓龙单位：医院
参考文献：略
监制/高立功主编/杨文郁编审/谭文刚信息/金俊编辑/于广周
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