心血管系列心血管腔内并非都是一片净

肺部影像联盟心血管群读片（-11-09）

病例提供：李宇老师

01

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病例1

讨论

王秀医院放射线:

脾梗死，肾梗死，肠系膜上动脉壁间血肿

李宇:

壁间血肿的时候血管腔是宽、是窄还是变化不明显？

变化不明显或者略有变窄，这个血管有点宽

医院放射科:

应该考虑炎性病变

李洁，医院放射科:

脾梗死，肾梗死是继发。血管都没变化

医院影像:炎性？不像壁间血肿

胡保朴_医院:

壁间血肿

医院影像:

脾肾梗死确定，动脉炎？

医院影像科:

环形的强化是管壁，低密度是管腔内的病变，管腔有扩张

李洁，医院放射科:

主血管内径无改变

医院放射科:

这个血管快和腹主动脉一样粗啦

李宇:

这是动脉期重建的图像。我们先把征象捋清楚，结合临床病史，提出下一步检查的方向，这是临床大夫需要的

长沟流月去无声:

动脉扩张考虑什么?什么动脉?

医院影像科:

管壁为什么会强化？常见的动脉瘤会有管壁的强化吗？

李双喜，医院影像科:

不会强化

我觉得是炎性的

医院放射科:

伴发动脉瘤

王观水～医院:

动脉炎腹主动-肾动脉型？

姜文强兰州大学:

这应该是草链吧？细菌性栓子？

李志强:

血栓的话可以解释脾脏、肾脏梗死

医院影像科:

管腔扩张，动脉瘤形成，附壁血栓。强化的管壁给我们提供了帮助，定位了管壁的位置。另外提示不是单纯动脉硬化性的病变

长沟流月去无声:

为什么循环多发栓子

李宇:

李志强血栓的话脾梗死不好解释，因为肠系膜上动脉内血栓不易逆行进入脾动脉

南边:

有没有基础病变？患者肝脾大

长沟流月去无声:

我们需要基础病，需要临床症状和治疗。脾大也是特征之一

李宇:

南边病史没提，患者既往自觉体健

姜文强兰州大学:

感染就考虑了

医院放射科:

嗯嗯，倾向感染性栓子

医院影像科:

如果是梗死，脾脏梗死区周围稍高强化的区域怎么解释？

李宇：血培养丹毒丝菌

★小结★

熊老师:

1.这个菌一般目前被认为是一种人畜共患病原菌，所以病史很重要，即这个人是干什么工作的，有没有养殖畜牧业。他可能是通过猪、牛传染，因为这不是人的正常菌群。不是口腔里有的或者人本身有的菌。2.另外还有个比较有疑问的是这个人有没有潜在性的心脏的瓣膜病，目前是不清楚的，大概三分之二的感染性心内膜炎是会有心脏结构问题的，无论是先心还是风心还是退行性心脏瓣膜病、还是人工瓣膜。另外三分之一没有，但目前认为可能会有潜在问题，可能过几年就会出现。3.这个菌还有个特点，万古霉素天然耐药，头孢效果也不好，治疗来讲的话是按照标准感染性心内膜炎治疗用青霉素。两百四十万单位到四百万单位一天六次最大不超过两千四百万单位。同时联合链霉素或者是庆大霉素其他氨基糖甙类药物至少六周。4.他的这些梗死考虑是循环的菌栓碎片，一般会在治疗的第三周脱落，出现相应的梗塞，预后结局一般是较好的，和血栓比。5.可能这个菌本身跟瓣膜有特殊的亲和力。所以不需要结构有破坏就能粘在瓣膜上，这个病例实在是太罕见了，这个菌一定是有来源的。6.它的临床症状皮肤的红斑是类丹毒反应，临床非常符合。先有类丹毒，后有感染性心内膜炎，菌通过皮肤入血，四个月前他应该是有原发皮疹，一般是一个紫红色的斑，有的时候会起水泡，可能临床查体没有仔细查就把那个原发的水泡忽略了，那是菌的感染源，也许他以前被猪蹭了一下或者被牛舔了一下。

南边:

病史4个月，一直感染？

栓塞是心内膜脱落的栓子所致？

李宇:

间断发热，给药就好，停了就发热

住院以后还是有手掌、足的红肿

长沟流月去无声:

南边?对一直感染，赘生物碎片；为抗生素治疗后会松解

小

结

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2

病例2

讨论

医院影像科:

李志强:

肺动脉的病变有强化么？CT值多少

李宇:

李志强做的肺动脉CTA，不是按肺增强做的

医院影像科:

我们先看肺动脉病变的特点，和管壁呈锐角，表面有结节感，周围管壁没有增厚，管壁周围脂肪间隙是好的

医院影像科:

医院影像科:

李双喜，医院影像科:

双肺胸膜下结节跟肺动脉栓塞的关系？

肺动脉内占位？有强化，不考虑血栓吧

长沟流月去无声:

有强化，不是单纯栓塞

医院影像科:

肺内多发结节，大多位于胸膜下区，一部分层面还能看到血管通进去，结节周围有晕

刘秋实～医院(刘秋实医院放射科):

肺内是栓塞还是感染？

高影（医院）:

很多肺内的血管都是增粗了的

医院影像科:

1、单纯主干的肺栓塞很少见。2、新鲜血栓在管腔中央，旧血栓贴壁，但是表面有顺血液冲刷方向的改变。这两点不符合单纯肺栓塞。

还需要鉴别主肺动脉恶性病变，并肺内转移

李宇:

肺动脉病变的位置？

医院影像科:

在主肺动脉上壁

胡保朴_医院:

肺部病灶感觉和隐球菌有点像

李宇:

壁的什么位置，指空间位置？

李宇:这是一例肺动脉肉瘤，大家参照，贴壁生长：

医院影像科:

恶性病变膨胀性生长，可以有结节或者团块样改变，可以单发肺动脉干，可以侵犯肺动脉壁和壁外。这一例没有肺动脉壁和壁外的受侵。

肺内病变反过来有利于我们鉴别肺动脉的疾病

李洁，医院放射科:

肺内更倾向炎症

医院影像科:

熊老师说了，感染性心内膜炎要有心脏基本病变，这个患者有PDA，具有易感性。

肺动脉病变不支持单纯血栓，也不支持恶性肿瘤。

而且是在PDA肺动脉端的位置，符合易感因素的病变位置

李宇:

这个病变位置很有特点，肺内病变也有特点

长沟流月去无声:

脓毒性肺栓塞

李宇:

长沟流月去无声:

本例是右心心内膜炎，这个赘生物位置也有特点

李宇:

心内膜炎的产生有两个重要因素

内膜异常：内膜炎症、内膜损伤（中心置管或心内其他装置）、瓣膜病、人工材料（人工瓣膜、人工血管、封堵器等）

细菌：口腔、泌尿生殖、胃肠道、外伤、静脉或肌肉注射等途径入血

长沟流月去无声:

是不是和未闭导管有关，在血流冲击的地方？

医院影像科:

肺内病变像潘老师说的，具有炎性肉芽肿病变的特点，一元论考虑，有因，有果，也符合血液动力学特点和临床症状

刘秋实～医院(刘秋实医院放射科):

肺动脉上壁的是赘生物啊？

医院影像科:

首先还是考虑赘生物

医院放射科:

动脉导管

长沟流月去无声:

危险因素：这个人有先心病、动脉导管未闭。持续的左向右分流，冲刷的地方肺动脉内膜有损伤。有这个前提，菌进入、着床、有赘生物，右心系统赘生物，造成肺栓塞，所有都符合。

李宇:

心内异常通道是心内膜损伤的重要因素

高速异常血流冲击

刘秋实～医院(刘秋实医院放射科):

那肺内的小血管有问题吗？

李宇:

赘生物不规则，活动或固定、粘附在瓣膜低压面或者血流的下游、腱索或升主动脉

医院放射科:

细菌怎么来的

李宇:

这个图有助于大家理解血流冲击及赘生物发生位置的关系

李宇:

如果VSD赘生物易发生在右室

熊老师补充总结:

1.这个人有先心病、有动脉导管未闭，缺口有高速血流冲击，他的肺动脉内壁有受损，肺内影响符合脓毒性肺栓塞表现。培养的链球菌是大鼠链球菌（学名Streptococcusrattus）2.大鼠链球菌是变形链球菌群的一种，变形链球菌是草绿色链球菌中的一支，是r溶血链球菌（部分溶血）因在羊血琼脂培养基上呈现草绿色而得名，是人体口腔正常菌群中最重要的一支。草绿链主要和牙菌斑有关，是人体暂时性菌血症最常见的一种，这就是回答，刚才那个菌是从哪来的。

结果

医院影像科:

有血培养的结果吗？

李宇:

血培养链球菌

李宇:

病例3

医院放射科:

主动脉瓣赘生物？

王秀医院放射线:

支持主动脉瓣赘生物，但是心包积液怎么来的？

王观水～医院:

主动脉瓣狭窄，左室心衰，心包、胸腔积液？

医院放射科:

继发心包炎？心肌炎？

长沟流月去无声:

大家要熟悉这一类病继发表现和合并症，如第一例循环栓子细菌性动脉瘤、第二例脓毒肺栓塞

医院放射科:

狭窄根部有渗漏？

李宇:

形态结构和血流、病理生理结合推理

高影（医院）:

感染性心内膜炎，主动脉瓣赘生物，主动脉瓣受累

长沟流月去无声:

受累了会怎么样继发什么

李宇:

高影（医院）继续往下推

医院放射科:

瓣膜受累--动脉壁穿孔？--出血到心包？

长沟流月去无声:

这圈是啥

王秀医院放射线:

主动脉瓣受累，造成主动脉瓣关闭不全

曹成瑛·医院:

支持主动脉瓣赘生物

长沟流月去无声:

赘生物有

李宇:

单纯的赘生物会这样吗？

长沟流月去无声:

心包明显增厚

医院放射科:

有炎症？

长沟流月去无声:

瓣周低密度

高影（医院）:

继而导致心肌炎，心包炎

医院影像科:

瓣膜有增厚，有赘生物没问题，长箭头和周围的低密度应该不是一种东西

医院影像科:

长箭头应该是管腔内的，血栓？

李宇:

这个结构正常吗？

曹成瑛·医院:

主动脉周围血肿？

医院影像科:

这个窦有局限性突出

杜国新:

vsd

李宇:

这个是半个月后复查

超声描述

医院放射科:

什么原因？

李宇:

第一次CT检查时的超声结果

王秀医院放射线:

周围环形强化是主动脉壁吗

医院影像科:

主动脉瓣赘生物合并主动脉窦破裂，破裂原因应该是感染，合并周围脓肿。所以会有大量心包积液。

复查之后流出道、瓣环、主动脉窦都有破裂和脓肿形成

李宇:

瓣环、主动脉脓肿、瓣膜撕裂或严重功能不全、心内瘘等都是主动脉瓣赘生物局部感染常见的病发症

心包积液也是炎性反应，本例有破裂所以有积血

病理诊断

李老师标一下破口吧

医院影像科:

这是最初的

李宇:

这个病例进展很快，遗憾的是临床就一次血培养而且是阴性

长沟流月去无声:

本例没有病原学

手术所见

李宇:

那个视频就是主动脉瓣狭窄的赘生物发生在血流的下游，局部感染后引起瓣周脓肿、瓣膜破坏、心包感染甚至蔓延到心肌

李宇:

还可以引起瓣膜穿孔，只不过我们CT不是优势，超声就能明确，比如这一例

比如这张图，就是瓣膜穿孔的

李宇:

赘生物

李宇:下面这张图里面的黑色斑点就是赘生物好发位置，左心最常见

李宇:

建议大家仔细看看熊老师的那个







































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