专家笔谈颅内镜像动脉瘤的手术治疗策略
2018-12-8 来源：不详 浏览次数：次作者：丰育功，栗世方，李环廷，刘伟
作者单位：医院神经外科
本文来自：临床外科杂志年７月第26卷第７期；版权归临床外科杂志社所有，发布已获作者授权。
本系列稿件由雷霆教授组稿
颅内镜像动脉瘤是多发动脉瘤的一种特殊类型，指位于两侧对称位置的动脉瘤。多发生于颈内动脉系统，椎基底动脉系统很少见，其中后交通动脉最多，其次是大脑中动脉和床突旁动脉瘤，其发病特点与单发动脉瘤类似，但因其位于颅内两侧对称的位置，在判断那一侧是责任动脉瘤尤为重要，这决定手术的方式或入路。因此，镜像动脉瘤的治疗是一期治疗所有动脉瘤还是分期治疗，治疗是采取开颅还是栓塞，手术时是单侧开颅还是双侧开颅，上述问题在临床上仍存在争论。我们结合国内外文献并结合本人治疗体会对此进行综述。
一、颅内镜像动脉瘤的流行病学
颅内镜像动脉瘤是多发动脉瘤的一种特殊类型，指位于两侧对称位置的动脉瘤。多发生于颈内动脉系统，椎基底动脉系统很少见，其ＰＣｏＡ最多，其次是ＭＣＡ和床突旁动脉瘤，其发病率在３％左右［１］，Ｗａｎｇ等［２］报道的一组病例中，１３９１例颅内动脉瘤中遇到多发动脉瘤病人共１１３例，其中镜像动脉瘤４３例占颅内动脉瘤的３．１％，占多发动脉瘤的３８．０％。Ｈｕａｎｇ等［３］报道一组２６４１例动脉瘤中，多发动脉瘤２８５例，其中镜像动脉瘤１０６例占颅内动脉瘤的４．１％，占多发动脉瘤中的３７．２％。
流行病学研究表明，女性比男性更易患颅内动脉瘤，其破裂导致的自发蛛网膜下腔出血（ＳＡＨ）的男女比例大致为４０∶６０（即１∶１．５）。Ｗａｎｇ等［２］报道的单发动脉瘤比例（１∶１．３）相近。镜像动脉瘤男女比例达到了１∶５．１，与同时期非镜像多发动脉瘤和单发动脉瘤组相比，有明显差异。Ｃａｓｉｍｉｒｏ等［４］研究表明，颅内镜像动脉瘤男女比例为１∶３．１，而非镜像多发动脉瘤为１∶２．０。因此，女性病人占绝大多数是颅内镜像动脉瘤的显著特点。镜像动脉瘤在４０～５９岁的病人中性别优势最为显著，而在６０岁以后，差异逐渐缩小。这一现象提示，女性病人性激素水平的变化，对于颅内镜像多发动脉瘤的发生、发展及破裂可能存在更为明显的相关性。
二、颅内镜像动脉瘤的临床发病特点
镜像动脉瘤的临床特点与单发动脉瘤一致，多数病人平时没有特异性的症状，只有当动脉瘤发生破裂引起ＳＡＨ时才能发现，这一点与单发动脉瘤一致，因为镜像动脉瘤发病时绝大多数是单侧动脉瘤发生破裂，罕有两侧同时发生破裂。多数病人在情绪激动或剧烈活动时易诱发动脉瘤破裂，但也有少数病人是在夜间安静时发病，可表现为剧烈样、爆炸性头痛，伴或不伴有恶心、呕吐，严重者出现不同程度的意识障碍；少数病人有颅神经麻痹症状（以动眼神经麻痹为最常见）；少数以癫痫发作为主；极少数在发病数小时内出现呼吸障碍，甚至来不及抢救而死亡。
三、颅内镜像动脉瘤的常见部位
颅内镜像动脉瘤多发生在颅内前循环动脉，以ＰＣｏＡ和ＭＣＡ为主。Ｗａｎｇ等［２］报道的一组４３例镜像动脉瘤病例中，４０例发生在前循环，占全部病例的９３．０％，其中ＰＣｏＡ动脉瘤（ＰＣｏＡ-ａｎｅｕｒｙｓｍ）２８例（６５．１％），ＭＣＡ动脉瘤（ＭＣＡ-ａｎｅｕｒｙｓｍ）１２例（２７．９％），颈内动脉分叉部（ＩＣＡｂｉｆ）动脉瘤１例（２．３％），眼动脉（ＯＰｔｈＡ）动脉瘤１例（２．３％）。同一病人发生两组镜像动脉瘤的病例极为罕见，本组中仅１例（２．３％）为双侧ＭＣＡ-ａｎｅｕｒｙｓｍ合并双侧大脑前动脉（ＡＣＡ２）Ａ２-３段动脉瘤。Ｗａｎｇ等［５］报道的一组６８例镜像动脉瘤中，其中来源于ＰＣｏＡ的镜像动脉瘤１９例，ＭＣＡ的镜像动脉瘤１４例，垂体上动脉（ＳｕｐｈｙｐＡ）的镜像动脉瘤９例，ＯＰｔｈＡ的镜像动脉瘤４例，脉络膜前动脉（ＡＣｈＡ）的镜像动脉瘤５例，ＩＣＡｂｉｆ的镜像动脉瘤５例，胼胝体缘动脉（ＰｅｒＡｍ）的镜像动脉瘤３例，颈内动脉海绵窦段动脉瘤（ＣＣＡ）的镜像动脉瘤７例。另外，还有２组双镜像动脉瘤即１例ＰＣｏＡ＋ＰｅｒＡｍ的镜像动脉瘤和１例ＭＣＡ＋ＰｅｒＡｍ的镜像动脉瘤。因此，颅内镜像动脉瘤多发生在颅内前循环动脉，以ＰＣｏＡ和ＭＣＡ为主，极少来源于后循环的镜像动脉瘤。
四、颅内镜像动脉瘤的诊断
目前，应用腰椎穿刺诊断ＳＡＨ越来越少，ＣＴ已作为临床诊断ＳＡＨ的首选手段。由颅内动脉瘤破裂所致的ＳＡＨ及脑内血肿，通过ＣＴ检查观察脑室、脑沟、脑裂、脑池、脑实质内积血的程度和数量，可判断是否由动脉瘤破裂所致以及动脉瘤的部位。资料显示，通过ＣＴ检查，颅内动脉瘤的确诊率为８４．３％，不同部位动脉瘤的出血在ＣＴ上的表现不同：（１）ＰＣｏＡ动脉瘤及ＡＣｈＡ动脉瘤：其破裂出血的ＣＴ表现为鞍上池及双侧侧裂池内积血，多数病变侧侧裂池内积血较对侧多；（２）ＭＣＡ动脉瘤：其破裂出血的ＣＴ表现为同侧外侧裂及颞叶内血肿，少数破入侧脑室颞角；（３）ＩＣＡｂｉｆ动脉瘤：其破裂的ＣＴ表现为同侧颞叶沟回积血［６-７］。
对于镜像动脉瘤，判断哪一侧破裂引起的出血非常重要，这决定手术的方式。确诊仍然依靠ＤＳＡ或ＣＴＡ。目前，ＤＳＡ、３Ｄ-ＤＳＡ仍是诊断镜像动脉瘤的“金标准”。近年来，ＣＴＡ以其快速、无创、价格低等优点，在诊断颅内动脉瘤方面显示其独特的价值。６４排螺旋ＣＴＡ重建图像平滑、自然，能清晰显示血管腔和血管壁的细微改变，可与直接扫描图像媲美。通过对图像进行多角度旋转、切割，可以获得动脉瘤的完整形态以及动脉瘤与载瘤动脉、邻近血管和骨质的空间解剖关系，这对选择手术入路、术中解剖瘤颈、安全放置动脉瘤夹、保护周围重要血管非常重要。
对于最常见的ＰＣｏＡ镜像动脉瘤，有时术前判断哪一侧是责任动脉瘤比较困难。多数情况下，责任动脉瘤的那一侧外侧裂池积血会较对侧多，但如果动脉瘤指向内下方，破裂时出血会沿脚间池流向对侧侧裂，ＣＴ检查时显示对侧侧裂池积血较多，易造成术前误判。Ｗａｎｇ等［８］在研究颅内动脉瘤的破裂风险时，研究了三个医疗中心应用ＣＴＡ诊断了６８例ＰＣｏＡ镜像动脉瘤和动脉瘤性ＳＡＨ病人。ＰＣｏＡ镜像动脉瘤的形态特征包括分叉，形状，颈宽，宽度，深度，最大径，血流角度，动脉瘤血管直径，纵横比（ａｒ），深度／宽度比，瘤颈因素和直径比（ｓｒ）。多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析确定了破裂的独立危险因素，认为纵横比（≥０．９８）和直径比（≥１．２１）是后交通动镜像脉瘤破裂的较好预测因子。
对于ＭＣＡ镜像动脉瘤，破裂后引起的ＳＡＨ，多数情况下责任动脉瘤侧的外侧裂池积血多于对侧，约半数病人在外侧裂池或颞叶形成血肿。房树志等［９］报道的一组１５例ＭＣＡ的镜像动脉瘤中，形成颅内血肿的发生率为４０．０％。１５例全部经ＣＴＡ检查确诊，其中２例行３Ｄ-ＤＳＡ检查均证实ＣＴＡ所见，１５例的手术结果与检查结果均一致。Ｍａｓｌｅｈａｔｙ等［１０］通过４４例ＭＣＡ动脉瘤破裂的预测因素的研究认为，破裂的唯一预测因素是动脉瘤的大小和形状。因此，ＭＣＡ镜像动脉瘤中较大的一个是不稳定的动脉瘤，是需要治疗的动脉瘤。
五、颅内镜像动脉瘤的治疗策略
颅内镜像动脉瘤的治疗策略不同于单发动脉瘤，是一期同时处理双侧动脉瘤，还是先处理责任动脉瘤，二期再处理非责任动脉瘤；处理时选择一侧入路还是双侧入路（冠状切口）；开颅夹闭还是栓塞治疗等目前仍是临床医生与病人面对的问题。Ａｃｉｋ等［１１］认为，一期手术治疗可以分为单侧开颅和双侧开颅。如果选择一期单侧开颅＋双侧夹闭术，手术标记应该谨慎选择，当发现对侧动脉瘤时应该充分暴露蛛网膜下腔以及避免过度牵拉脑组织。当单侧开颅夹闭未破裂动脉瘤时，应该从更大的、更复杂的动脉瘤侧进入。当对侧动脉瘤的直径＜１５ｍｍ，同时形状规则时，行动脉瘤夹闭术会更安全。如果动脉瘤破裂导致脑肿胀、积水、黏连，对侧动脉瘤夹闭会变得困难。
眼动脉或者垂体上动脉动脉瘤，突出到上内侧，可以从对侧进入行动脉瘤夹闭术。Ｋａｋｉｚａｗａ等［１２］研究发现，根据血管造影，从颈内动脉血管壁上生长的动脉瘤方向以及从远端硬脑膜内侧到近端动脉瘤颈的距离，对于对侧入路的困难评估很有用。对于来源于眼动脉或者垂体上动脉的镜像动脉瘤，经一侧入路时应选择责任动脉瘤或瘤体较大侧开颅，在处理对侧动脉瘤时，若动脉瘤位于ＩＣＡ的内侧壁或下内侧壁可能不需要磨除前床突，仅仅将视神经上方的镰状韧带切开，将视神经轻轻上抬就能清楚显露动脉瘤，放置动脉瘤夹有时比同侧还方便。位于ＩＣＡ上壁的动脉瘤有时需要磨除对侧的前床突。我们遇到３例眼动脉的镜像动脉瘤全部一期单侧入路夹闭。
对于ＰＣｏＡ镜像动脉瘤，如果对侧的动脉瘤突向后中或者内侧，可以从对侧入路。Ｏｓｈｉｒｏ等［１３］报道，对侧的ＰＣｏＡ动脉瘤仅仅在５０％的案例中能够被夹闭。王红光等［１４］报道了１８例镜像动脉瘤，其中ＰＣｏＡ的镜像动脉瘤９例全部采用一期双侧额外侧入路夹闭，没有尝试一侧入路夹闭对侧动脉瘤。我们收治的４２例ＰＣｏＡ的镜像动脉瘤，早期病例多采取了冠状入路一期夹闭。近期开始尝试一侧入路夹闭对侧动脉瘤，夹闭成功９例，有部分病例对侧动脉瘤显露出来但难以放置瘤夹，选择放弃。我们认为，对侧的动脉瘤若指向内下方或前外侧可以通过垂体柄的前后间隙夹闭，使用窗式瘤夹有时更方便。
对于ＭＣＡ的镜像动脉瘤，如果对侧是未破裂动脉瘤，且瘤颈窄，蛛网膜下腔池松弛，Ｍ１段较短＜１４ｍｍ以及突向前下，很容易进行暴露和夹闭。Ｉｎｃｉ等［１５］发现，如果对侧（Ａ１＋Ｍ１段）总长度＞４５ｍｍ，暴露过程将会出现危险，此时不应该去尝试操作。Ａｎｄｒａｄｅ-Ｂａｒａｚａｒｔｅ等［１６］认为，若对侧Ａ１段的平均长度在１３．２ｍｍ，对侧的Ｍ１段的平均长度在１４．２ｍｍ，可以尚试去夹闭对侧，本组３８例经一侧入路全部成功夹闭。ｄｅＳｏｕｓａ等［１７］发现，在６５．２％的病人中，对侧的大脑中动脉动脉瘤可以很好地去暴露和夹闭。ＶｅｄａｔＡｃｉｋ等［１１］对１７例ＭＣＡ的镜像动脉瘤单双侧入路手术后结果进行研究，结果显示，如果动脉瘤的直径＞１５ｍｍ，向外侧向后突出，或者动脉瘤呈分叶状，伴随动脉粥样硬化，会导致夹闭对侧动脉瘤的困难程度增加。我们收治了２１例ＭＣＡ的镜像动脉瘤，早期病例没有尝试夹闭对侧，多采取了冠状入路一期夹闭（５例），病情重者采取分期手术（５例）或一期仅夹闭责任动脉瘤（４例）。从２０１７年以来共遇到７例ＭＣＡ的镜像动脉瘤，尝试经一侧翼点入路夹闭对侧动脉瘤全部成功夹闭，我们认为，ＭＣＡ的镜像动脉瘤只要仔细分离是能够成功的。
总之，镜像动脉瘤的治疗策略应根据Ｈｕｎｔ-Ｈｅｓｓ分级、动脉瘤的部位、大小、形态，给每个病人制定个性化治疗。治疗建议如下：（１）破裂的或者有症状的未破裂动脉瘤，应采取一期治疗全部动脉瘤，手术入路的选择应根据术者的技术水平而定，术前根据评估最好经一侧入路处理两侧动脉瘤，也可事先将两侧切口规划好，先经责任动脉瘤侧开颅，将责任动脉瘤夹闭后，探查对侧动脉瘤，若显露和夹闭困难，切忌强行分离或试图夹闭，此时要果断选择从对侧开颅完成手术；（２）术前病情重，Ｈｅｎｔ-Ｈｕｓｓ分级在Ⅲ级以上者，应一期先处理责任动脉瘤，二期再治疗对侧；（３）如果不能判断哪个是责任动脉瘤，就应一期治疗所有的动脉瘤；（４）病情重且高龄病人选择介入治疗会获得较好的临床效果。
参考文献--略
作者简介
丰育功，医院神经外科主任、博士生导师，中华医学会神经外科分会委员、中华医学会山东省神经外科分会副主任委员、山东省神经外科分会脑血管病学科组副组长、中华医学会青岛市神经外科分会主任委员、《中国临床神经外科杂志》、《中华神经外科疾病研究杂志》编委，第一届《中华神经外科杂志》英文版编委，《中华神经外科杂志》审稿专家。
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