之江卒中介入bull病例讨论第九期

作者简介

范卫健

临床医学硕士，主治医师

从事神经介入工作11年。医院神经介入科进修深造。擅长颅内动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、颅内动脉夹层等出血性疾病的栓塞治疗及颅内动脉狭窄、颈动脉椎动脉狭窄、颅内动脉栓塞机械取栓吸栓等缺血性疾病的介入治疗。

一般资料

患者女性，51岁。主诉:头痛头晕3年余。既往史:高血压3年，血压控制可。查体:无阳性体征。DSA三维影像：瘤体大小26.9*18.6mm；瘤颈直线距离10mm，实际大小（血管呈弧形）估计有13mm。

手术策略

通过常规造影，用导引导管测量最粗的（三维测量数据是3.8mm的那段）是4.2mm，其他部分在3.7-3.8mm之间。我们选择的是4mm*30mm的pipeline，结合弹簧圈疏松填塞动脉瘤。术前双抗5天，术中给予替罗非班静脉维持（2.5mg/50ml,手推5ml后5ml/h维持12小时）。术后甲强龙80mgonce，第二天、第三天改为40mg，三天后停用。

手术过程

术中使用7F长鞘至于颈动脉分叉部，cmNavien至于左侧颈内动脉瘤体近端，MARKSMAN微导管携Synchro-2微导丝置于左侧大脑中动脉M1段（术中工作角度选的是瘤颈的切线位，微导丝贴着切线位的壁探，运气比较好，比较顺利地找到了瘤体远端的动脉，不行的话只能选在瘤体内成襻）。Echelon微导管直接经长鞘置入，最终置入瘤腔内。

因为DSA机器（小焦点坏了）支架显影差，我们在Echelon微导管内留置了微导丝作为参照物用来协助判断支架远端的位置。

到这里支架都打开的很充分，应该已经完全覆盖瘤颈了。

支架最后顺利打开，基本上都能贴壁。

只有红色箭头所指的这段因为血管管径粗，支架无法完全贴壁。

支架释放好后造影，瘤腔内造影剂滞留明显。

最后在瘤内填了三个COSMOS，直径分别为24mm、22mm、20mm。

总结

对于这种巨大动脉瘤，三维造影的图像在血管管径测量时容易有较大的误差，可能跟瘤体巨大，载瘤动脉造影剂充盈相对不充分有关，因此务必要常规造影，通过导引导管的管径来测量载瘤动脉管径大小。

在选择pipeline支架时，还是要按照载流动脉正常部分的管径大小来选择。如果按照红色箭头所指的那段血管管径选择4.25mm的支架，支架释放可能会比较困难。

对于这种巨大动脉瘤，虽然用了pipeline，但是填少许弹簧圈能更快地促进瘤腔内血栓形成，降低pipeline使用后瘤腔内压力升高造成的相关风险；同时弹簧圈给予支架一定的支撑，降低支架缩进瘤腔内的风险。

术中支架推送系统没有回收进MARKSMAN微导管，只能拽紧推送系统、小心回撤微导管，所幸顺利撤出。这种情况在使用pipeline支架时经常会遇到，如果操作不当，会导致支架远端短缩，甚至支架完全塌进瘤内。因此需要格外小心。

另外支架系统内导丝头端一定要塑形，否则在释放支架的时候，尤其在将支架推密或是保持系统高张力释放的时候，导丝头端容易损伤血管，甚至出现豆纹动脉等被捅破的情况。当然，在释放支架的时候，也一定要