案例分析法医学鉴定外伤性主动脉夹层动

霍某，男，52岁，某年1月7日在工地干活时被铲车压伤，当即感胸痛气短严重，急诊行双侧胸腔闭式引流后收住院，查体见：Bp86/53mmHg，神志清楚，查体合作，胸廓欠对称，挤压试验（+），呼吸运动正常，可触及胸膜摩擦感，左下肺叩诊呈实音，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，可闻及湿性罗音。

胸部CT示：

①两肺挫伤；

②右侧气胸；

③两侧胸腔积液；

④右锁骨、左侧第1、4-9、右侧第1-9多发肋骨骨折；

⑤胸部皮下软组织积气。

B超示：肝胆胰脾双肾声像图未见异常。

入院诊断：

①失血性休克；

②胸部闭合性损伤（双侧多发肋骨骨折，双侧胸腔积液，右侧张力性气胸，肺挫裂伤）；

③右侧锁骨骨折。

住院第三天行开胸探查，术中见：胸腔积血ml，胸主动脉有约5×6cm青紫包块，考虑创伤性胸主动脉瘤，右肺上叶有约4.0cm裂口，漏气明显，有活动性出血，对肺裂口行修补，右侧3-9肋行接骨板内固定。对创伤性胸主动脉瘤未作处理。

住院40天后出院，出院时情况：患者一般情况好，无发热、咳嗽，双肺呼吸音粗，未闻及干湿鸣音，外伤性胸主医院手术治疗。出院后以车祸致胸痛、胸闷40医院就诊。专科检查：心尖搏动未见异常，位于胸骨左缘第5肋间，左锁骨中线内侧1.0cm，未触及收缩期，舒张期粗震颤，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音不大，听诊心率86次/分，律齐，未闻及早搏，心音可，可闻及大炮音，第一心音分裂，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。

胸部CT（医院）示：主动脉夹层动脉瘤。

诊断：

①主动脉夹层动脉瘤；

②心功能Ⅲ级。

住院第三天，行主动脉腔内隔绝术，通过股动脉置管至主动脉瘤，造影确定破口位置，在X光定位下释放带膜支架，完全隔绝后吻合血管。术后患者恢复顺利。

伤残评定时参照《职工工伤及职业病致残程度鉴定标准》（GB/T-）双侧多根多肋骨折致胸廓畸形和心脏大血管修补分别评定为八级伤残，根据晋级原则综合评定为七级伤残。

[讨论]

主动脉夹层动脉瘤：是动脉血将主动脉内膜撕裂，并进入动脉壁中层形成血肿，进一步撕裂动脉向远端延伸，从而造成主动脉真假两腔分离的病理改变。

该病起病急，病情严重，死亡率高，在临床医学病例中并不少见，但在法医临床实践中较少见，所以在法医临床文献中叙述较为简单笼统，而且在道路交通事故评残标准中没有该病的相关规定，给法医临床鉴定操作带来一定困难。笔者就结合此案例的法医临床鉴定谈以下认识和建议供同仁们参考。

主动脉夹层动脉瘤最多见于高血压及主动中层疾病，损伤所致的夹层动脉瘤较为少见，但在损伤中最多见于胸部的挤压伤（尤以交通事故多见），随着医疗设备和诊断技术的进步，根据外伤史，损伤部位，临床表现以及影像学改变，诊断创伤性夹层动脉瘤并不困难。

该病例就是典型胸部严重挤压损伤，致胸腔内突然增加巨大的压力，使主动脉内压骤然升高，冲破动脉内膜，形成主动脉夹层动脉瘤。该病一但确诊即应尽早积极手术治疗，否则可能发生严重并发症危及生命。

目前血管内微创技术治疗是最及时有效的方法之一，但远期可能发生下列并发症：

①内漏：腔内移植物与腔外动脉瘤腔存在持续性血流现象；

②移位：支架固定不牢，人工血管膜与支架缝合不紧，支架小钩断开、脱落，以及病人血管继续扩张，使支架的部分离开原来位置而形成；

③移植物扭曲引起人工血管内血栓形成。日后必然影响伤者的职业劳动和生活能力，造成一定的残疾，故笔者认为胸部损伤确诊为创伤性主动脉夹层动脉瘤并经手术治疗的，不能只看近期效果，而应考虑远期可能发生并发症给伤者今后带来的影响，进行相应的残疾评定。

残疾等级如何评定，应比照《职工工伤及职业病致残程度鉴定标准》（GB/T-）对心脏大血管损伤治疗结果的规定，参照“道路交通事故伤残等级划分依据”再结合受害人的实际表现对生活活动的影响，评定相应等级。建议今后修改《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB-）时能在相应条款中列入创伤性主动瘤的有关规定，便于法医临床实践中操作。

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