脑动脉血管瘤轻症理赔案例,给了我们什么
2019-9-16 来源：不详 浏览次数：次最近一则轻症理赔案件终于结案了，案件中的赵女士是一名保险从业人员，之前在家中突然晕倒，后确诊为脑动脉血管瘤，翻看合同条款，脑动脉血管瘤属于轻症疾病保障范围，于是同时向华夏人寿和平安人寿两家公司提交理赔申请。
理赔结果是华夏顺利理赔，理赔金额4.6万元，并豁免后期19年的所有保费，合同继续有效；而平安最初的理赔结果是拒赔，拒赔理由是没有达到条款要求，通过多次协调沟通，平安最终也同意理赔（通融理赔），理赔金额3万元，但不能豁免后期保费，赵女士后面28年的保费仍需继续缴纳。
华夏赔了，为什么平安却有底气发出拒赔通知书？
行业协会只对25种重大疾病做出的统一的定义，但未对轻症疾病做出统一规定，目前轻症仍然是各家保险公司自行定义使用，赵女士的脑动脉血管瘤是通过微创手术进行治疗的，华夏的条款只要求实施了手术就可以理赔，而平安的条款要求必须是开颅手术才能理赔，两者的差别非常大，随着医学技术的进步，现在越来越多手术都使用微创技术，极大降低了手术的风险，开颅手术无疑风险比较大，让我们去选择，肯定会选择风险小的微创手术治疗。而保险理赔的唯一依据是什么？是合同条款，条款要求是开颅手术，那肯定要做开颅手术才能理赔，实际做了微创手术，平安拒赔是合情合理的。
平安最终为什么又妥协了，同（通）意（融）理赔？
随着医学技术的进步，后续肯定会有一些新的治疗技术取代旧的技术，而使用新技术能达到同样的治疗效果，且风险更低，我们肯定首选新技术，平安的条款虽然较为苛刻，拒赔合情合理，但我们参考一个过去的案例，
张三由于罹患急性坏死性胰腺炎，报案申请理赔，但是保险合同上约定理赔标准为需要进行坏死组织清除手术，而张三采用的是胰床插管引流术，虽然新的技术同样达到治疗效果，但是和合同约定并不相同。法院最终判决保险公司赔偿，而且保监会后续也对类似情况专门发文，保险理赔应当顺应医学发展潮流，这对我们投保人是非常有利的。
因此，平安最终的酌情理赔，对后续保险理赔是会有一定的参考价值，也体现了保险公司人性化的一面。
这个案例，给到我们什么重要启示？
1、通融理赔
我们买保险的目的是什么？是未雨绸缪，是要一个确定的未来，通融理赔能确定吗？将来能不能赔都不确定，那还买保险干什么？万一不赔呢？只能吃哑巴亏了吧？像今天这个案例当中，平安就算最后坚决拒赔，也是合理的，因为条款摆在那，只不过可能基于舆论压力，既然华夏都赔了，那平安也想大事化小，如果坚决拒赔，对自己公司声誉会有一定的影响，所以就出现了通融理赔的情况，这在一定程度上体现出保险公司人性化的一面，但是通融理赔不确定的因素太多，这需要具体情况具体分析，不是每种疾病都能通融理赔。
如果一个客户，同时买了多家保险公司的重疾险，包括国寿、平安、华夏、天安、百年等等，万一客户发生“轻微脑中风”，符合轻症“轻微脑中风后遗症”赔付条件，但达不到重疾“脑中风后遗症”的赔付条件，这时怎么办？只能按轻症条款理赔，每家公司都赔了轻症，还豁免后期保费，就平安一家赔不了，后期还要继续交费，客户会是什么感受？这时能通融理赔吗？拉横幅闹一闹就可以了吗？问题是连疾病保障条款都没有，难道发生轻微脑中风，要按轻度脑损伤的条款理赔吗？有点天方夜谭吧。
2、保险理赔的依据——条款
保险理赔的唯一依据是什么？是合同条款，跟保险公司品牌半毛钱关系都没有。
我们列出了多家保险公司关于脑动脉血管瘤的疾病理赔标准，具体请看下图。
各家公司对脑动脉血管瘤疾病定义基本一致，只要求做了手术就可以申请理赔，手术类型不限，没有开颅的要求，像百年、天安、复星、弘康、同方全球等等这些公司您都听过吗？没听过就是不靠谱的公司了吗？稍微有点法律常识的，都知道这些保险公司都靠谱得很！由于篇幅原因，只列举了12家公司的条款，具体产品名称就不说明了，基本上都是各家公司目前在售的拳头产品。目前暂时发现只有平安人寿要求最严格，要求进行开颅手术才能理赔。所以今天这个案例当中，平安拒赔是合情合理的。（上图最后一个大家猜到是哪家公司的吗？）
3、重疾险分散投保的意义
①假如张三要投保万重疾保额，通过单一公司投保，保额过高会被要求体检，万一体检结果不理想，直接导致被拒保，或者加费、部分责任除外等；通过多家公司分散投保，每家公司承保的保额不高（每家投保重疾保额大概在50万-万），核保会比较简单，基本上都可以免于体检，承保结果比较理想。
分散投保，对于次健康体也有一定的优势，因为每家公司的核保标准都不一样，可能会出现拒保、延期、加费或部分责任免除的核保结论，甚至会出现A公司延期拒保，B公司能标准体承保的结果，尝试多家公司同时投保，最终选择比较满意的一家或两进行投保，真正做到客户利益最大化。
②假如张三已有重疾保额万，通过单一公司投保，理赔时可能会因为保额过高，保险公司审查严格，发生纠纷时由于没有参考性，比较难处理，如果自己不懂行或者没有专业人士的指导，自己可能就要吃哑巴亏了；通过多家公司分散投保，每家保额不高，理赔审核相对比较宽松，发生纠纷时有参考性，如果通过中介机构投保，还可以享受经纪公司的服务，请求协助维权等，例如今天这个案例，华夏的赔了，平安最初拒赔，大童保险好赔专员，多次和平安协调沟通，最终平安同意理赔，在这种情况下，平安或多或少都会参考其他公司的理赔结果，会想办法为客户寻找理赔的理由（即通融理赔）。
下面这张图呢当是插个小广告，一个自打脸的笑话，热热场！是送给那些迷恋公司品牌，有品牌情结的人，例如我只买平安的，平安公司世界强，大到不能倒，其他公司可能会倒闭，不靠谱！我就喜欢买友邦的产品，友邦服务最好，理赔最快，其他公司不靠谱！等等。
说在最后
我们不是要排斥某家保险公司，更不是要推荐哪家公司的产品，本次案例中的华夏和平安，都是我们的合作供应商。从今天这个案例，我们得到最大的启示是：买保险买的是一本合同，是一纸法律条款，跟保险公司品牌半毛钱关系都没有。合同条款里面有的，无论哪家公司都能赔，合同条款没有的，品牌再大的公司也不会赔。买怎样的保险最终还是要回归自身的实际需求，您希望通过保险解决什么问题？这个才是最最核心的问题。
在中国，很多人买保险是没买对的，有的是人情单，通过亲戚朋友买，熟人一味推销说自己的产品最好，结果被入坑；有的迷恋品牌，觉得买个大品牌更安心一点，但买到的产品不一定适合自己；有的喜欢比价，专挑所谓的高性价比买，诸不知价格低≠性价比高，尤其是网销产品，缺乏专人服务和专业售后服务。
看看上面这位朋友，买个保险累不累？每家公司业务员聊一遍，各家都说自己最好，下来之后还要自己判断，一不小心就入“坑”了，这样买保险能买到适合自己的吗？全中国有多家保险公司，成千上万款保险产品，谁能保证谁家的产品一定最好？不存在最好的产品，您觉得某个产品好也只是在某个特定时期内好，或者您还没发现有一款比你现在看的那款更好的产品。
买保险是要量身定制的，不需要纠结哪个产品更好，哪个产品更便宜，我们的专业不是您最便宜产品的筛选器，当您真正认知自己的潜在风险和认可专业的服务时，最便宜的产品不一定是您需要的。
您可能需要的是一名专业的保险经纪人，您没必要每家公司找个业务员聊一遍，现在您找到我，就不用那么繁琐了，我能代理多家公司的产品，各家公司的产品我都了解，谁家的产品在哪方面有什么特点我都知道，我能根据您的实际需求，给你推荐性价比最高的产品、给你定制最适合您的保障方案。
专业的经纪人，一般都会建议您投保2-3家公司的产品做组合，因为我们都知道，单一公司的产品或多或少都会有“坑”，没有完美的产品，只有多家公司组合，才能最大程度把这个“坑”降到最低点，也就是我们说的利益最大化。如需买保险，欢迎随时撩荣哥！
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